困难气道最新知识点.docx

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困难气道最新知识点

困难气道

学习内容:

一、困难气道定义。

二、气道评估方法。

三、困难气道处理步骤。

四、困难气道插管器械及方法。

困难气道的定义ﻫ困难气道的定义是:

具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况.

对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性.因此,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。

1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,气道手术史，头颈部放疗史。

必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历.2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下几种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大.第五种方法是在诱导过程中应用,其他几种方法是在麻醉前应用。

１）改良的Mａlｌamｐａti分级Malｌampatｉ提出的一个简单的气道评估,后经Sａmsoon和ﻫYounｇ的修改补充,成为当今临床广为采用的气道评估方法。

病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音）,根据所能看到的咽部结构，给病人分级。

ﻫ分级观察到的结构

I级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂ﻫＩI级可见软腭,咽腭弓,部分悬雍垂

III级仅见软腭

IV　级看不见软腭...感谢聆听...

Malｌamｐati分级愈高插管愈困难，ＩIＩ级，特别是IV级属困难气道。

该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

2）甲颏距离（Thyｒoｍeｎtａl　diｓtance）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。

正常值在6．5cｍ以上，如果小于６cm，气管插管可能会遇到困难。

可以用一种７cｍ长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于６cm。

３）下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。

如果病人的下门齿前伸

能超出上门齿,通常气管内插管是容易的。

如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。

下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。

ﻫ4）寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查.检查方法：

让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。

寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

正常值从C4到Ｃ1渐增，Ｃ1-C２伸展度为25度，寰枕关节伸展度达３5度

５）　喉镜检查（ｌaryngoscopic　view　gｒａdｉngｓystｅm）Coｒmack　和Ｌｅhane把喉镜检查的难易程度分为四级。

分级　体征

Ｉ级可见全声门ﻫIＩ级　可见后半部分声门ﻫIＩＩ级可见会厌（不见声门）

ＩV级声门及会厌均不可见...感谢聆听...

IV级属困难插管.CｏｒmａcｋａndLehane分级为直接喉镜显露下的声门分级,与Mallａｍpati　分级有一定相关性.可作为判断是否插管困难的参考。

６）张口度：

正常值≥3厘米（二指）.不能够将口张开,上下门齿间距小于3厘米，无法置入喉镜，属插管困难.

7）下颌骨长度:

下颌骨长度<9cｍ，易有插管困难.

其他提示困难气道的因素还包括：

肥胖,颈短粗，上门齿过长，小下颌,肢端肥大症,等等,在临床上应综合考虑.ﻫ上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。

但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。

通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。

四、推荐的困难气道工具

用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。

将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。

ﻫ处理非急症气道的目标是微创,而处理急症气道的目的是救命。

ﻫ1、非急症气道工具

1）常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片,包括Macintosh（弯型）和Mｉller（直型）喉镜片。

成人最常用的是弯型镜片，选择合适的尺寸号码最重要；直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。

2）各种可视喉镜:

包括Ｔruvieｗ，Gliｄeｓcｏｐe等。

各种可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。

它们的镜片可视角度均比常规喉镜大，因此能很好地解决声门显露问题，但插管时一定要借助管芯,以防止显露良好却插管失败.

3）管芯类：

包括硬质管芯,可调节弯曲度的管芯以及插管探条（Bｏuｇie）。

插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II—IＩＩ级时,可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管.优点是方法简便,提高插管成功率，减少损伤.ﻫ4）　光棒（LiｇhtWand）：

光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露声门,事先将气管导管套在光棒外,光棒尖端的光源位于气管导管前端,诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。

优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者.

５）可视光棒类（Shikaｎi,Levitan,Ｂｏｎfiｌs）：

可视光棒更能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管,也模仿纤维气管镜法辅助插管。

优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。

6）喉罩（LMA）喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具,常用的有经典喉罩（LMA-Classicaｌ），可弯曲喉罩，双管喉罩（LMA-ProSeａl）和一次性喉罩等。

喉罩操作简便,可以不需喉镜辅助，对病人的刺激小,对患者体位要求低，置入的成功率高，在困难气道处理中的地位逐步提高.ﻫ插管型喉罩（LMＡ-Fａstｒach）:

插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄,便于迅速置入到位,优点是只要插管型喉罩置入成功（在气管导管置入前）,就已建立了气道，即刻开始通气，并为进一步的气管插管提供了便利，即可解决困难通气，也可解决困难插管.缺点是病人的张口度必须大于２0－2５mm并且咽喉结构正常,插管成功率受到医生的熟练程度的影响。

７）纤维气管镜辅助插管（FｌeｘiblｅFibeｒｏｐticIｎtｕｂation）。

能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管,并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。

２、急症气道工具：

急症气道要求迅速建立起气道,即使是临时性气道,以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全,为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。

推荐以下四种工具：

1）面罩正压通气，或置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气，需要双人通气,一人扣紧面罩托起下颌,另一人加压通气。

ﻫ２）喉罩；喉罩即可以用于非急症气道,也可以用于急症气道。

训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道.紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如经典型喉罩。

3）食管－气管联合导管（EｓophａｇealTｒachealＣombｉtuｂｅ）:

是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有８个通气孔,可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。

特点是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽喉下方,无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气.缺点是尺码不全，易导致损伤。

ﻫ４）环甲膜穿刺置管和通气装置：

环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况.时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。

如果穿刺口径过小,只能用于供氧（接高频通气机）,　而且必须经口腔排气,需要口咽通气道和托下颌,这种情况维持时间短暂，需要后续方法。

如果穿刺口径较大（≥４mm）并可连接通气设备,即可进行通气，但易致气道损伤。

困难气道设备车内容包括上述急症和非急症气道管理工具，另外还包括各种型号和分类的气管导管、喉罩、面罩、牙垫、通气道和简易呼吸器；另外还有各种型号注射器、无菌敷料包、消毒剂、胶布等.ﻫ每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱，内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。

设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。

五、困难气道处理流程

麻醉前评估,至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。

麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得.

1、已预料的困难气道:

通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时,分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。

因此,麻醉科医师应该做到：

ﻫ1）告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字;ﻫ２）确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；ﻫ3）麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。

尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法；

4）　在气道处理开始前进行充分面罩吸氧;　ﻫ５）　尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；ﻫ6）在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；　ﻫ7）能看到声门的,可以直接插管，或快诱导插管;ﻫ8）显露不佳者,可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）;或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；　或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩.ﻫ9）在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合,密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化,当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标；ﻫ10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。

２、未预料的困难气道（非急症或急症气道）：

1）　主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失;ﻫ2）在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物,防止发生急症气道。

3）对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。

要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法或人员后再次插管.ﻫ4）对于全麻诱导后遇到的通气困难,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助.

5）同时努力在最短的时间内解决通气问题：

面罩正压通气（使用ﻫ口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。

６）　采用上述的急症气道的工具和方法.ﻫ７）　考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。

ﻫ插管成功的鉴别应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定....感谢聆听...

当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况,应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。

通气和氧合是最主要的目的,同时要有微创意识。

...谢阅...