医疗保险发展与老龄化的关系.docx

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医疗保险发展与老龄化的关系

医疗保险发展与老龄化的关系

一、我国人口老龄化现状及发展趋势

人口老龄化指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的过程。

根据联合国教科文组织指定的标准：

当一个国家60岁及60岁以上的老年人口超过该国家总人口的10%，或者65岁及65岁以上的老年人口超过该国家总人口的7%，那么该国家就进入“老年型国家”的行列。

由表1我们可以清晰看出，2001年，中国65岁及以上人群比例已达7.1%，说明在21世纪初中国就已进入老年型国家行列，并且老龄人口比例还在逐年上升，到2011年，中国65岁及以上人口比例更是高达9.1%，我国已进入老龄化加速发展阶段。

据中国人口信息研究中心测算，预计2020年，我国老龄化水平将达到16.61%；到2050年，我国老年人口总量将达到4.38亿，老龄化水平将推进到28.76%，即在本世纪前半叶，人口老龄化将经历老龄化起步、加快到高峰的高速发展过程[1]。

中国无疑将是一个不可逆转的老龄化社会。

表1：

我国历年人口结构

单位：

万人

年份

总人口（年末）

按年龄组分

0-14岁

15-64岁

65岁及以上

人口数

比重（%）

人口数

比重（%）

人口数

比重（%）

2001

127627

28716

22.5

89849

70.4

9062

7.1

2002

128453

28774

22.4

90302

70.3

9377

7.3

2003

129227

28559

22.1

90976

70.4

9692

7.5

2004

129988

27947

21.5

92184

70.9

9857

7.6

2005

130756

26504

20.3

94197

72.0

10055

7.7

2006

131448

25961

19.8

95068

72.3

10419

7.9

2007

132129

25660

19.4

95833

72.5

10636

8.1

2008

132802

25166

19.0

96680

72.7

10956

8.3

2009

133450

24659

18.5

97484

73.0

11307

8.5

2010

134091

22259

16.6

99938

74.5

11894

8.9

2011

134735

22164

16.5

100283

74.4

12288

9.1

资料来源：

2010年统计年鉴

我国人口老龄化具有以下特征：

（1）老龄人口绝对值大。

由于我国人口基数大，老年人口逐年增加，已成为全世界老年人口最多的国家，占世界老年人总数的1/5，占亚洲老年人口的1/2。

（2）人口老龄化发展速度快。

完成人口年龄结构从成年型进入老年型的过程，法国用了115年，瑞士用了85年，美国用了60年，最短的日本也用了25年，而我国只用了18年。

（3）人口老龄化发生在经济欠发达阶段。

发达国家人口老龄化伴随着城市化和工业化，呈渐进的步伐。

当他们的65岁以上老龄人口达到7.00%，人均GDP一般在1万美元以上。

而我国进入老龄化国家时，人均GDP仅为800美元。

发达国家的人口是先富后老，我国是未富先老，人口老龄化对经济的压力很大。

（4）老龄人口在区域分布上不均衡。

在东部经济发达地区和大中城市，人口最早进入老龄化阶段。

如上海市老年人口2000年已达238.0万人．占总人口的18.50%，到2025年将达到468.8万人，占总人口的32.70％；北京市2000年老年人口为188.0万人，占总人口的14.60%，到2025年将会猛增到416.0万人，老年人口的比例接近30.00%，大大超过现在发达国家人口老龄化的程度。

而在中西部地区，人口老龄化的程度低于东部。

（5）老龄人口高龄化趋势十分明显。

人口学中认定：

60～69岁为低龄老年人口，70～79岁为中龄老年人口，80岁以上为高龄老年人口。

我国高龄老年人口以每年5.40%的速度增长，高龄人口已从1990年的800.0万人增长到2000年的l100.0万人，到2020年将达到2780.0万人。

二、人口老龄化对医疗保险的影响

人口老龄化是社会文明进步的重要标志，但同时也对经济和社会的发展提出了严峻的挑战，尤其是随着老龄人口体质的衰退、患慢性病人口增加，其对医疗保险的影响更为突出。

一直以来，人口老龄化因素与医疗保险发展的关系也成为理论界的研究重点，并取得了一些丰富的研究成果。

（1）老龄化对参保人员结构的影响。

随着人口老龄化的加快以及医疗保险覆盖率的不断扩大，参保人员年龄结构也发生了重大变化。

2001年，全国有7630万参保人，其中，退休人员1815万人，占总人数的23.79%；2003年，全国共有10902万人参保，其中退休人员2927万人，占总人数的26.85%。

2005年，全国共有13783万参保人，其中，退休人员3761万人，占总数的27.29%。

显然，医疗保险中的退休人员呈现上升趋势，参保人员结构老龄化日益明显。

进而老龄人比例的不断上升必然会给基本医疗保险统筹基金支付带来巨大压力。

（2）老龄化对医疗费用的影响。

老年人本身就是体弱多病的人群，是慢性病和高危重病高发人群。

根据1992年中国老龄科研中心调查显示，60岁以上老年人在余寿中有三分之二的时间处于带病生存状态，老年人慢性病的发病率比中青年人要高3-4倍，住院率要高2倍，且老年人患病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、高血压、骨质疏松病以及呼吸系统疾病等慢性病。

老龄化居高不下的患病率是导致医疗费用上涨的一个重要原因。

同时，随着医疗技术的不断进步，许多价格昂贵的医疗器械、检查和治疗手段的运用，使医疗费用上升更快。

总的来说，人口老龄化的加快进一步增加了对医疗保险的需要，也导致了医疗费用的大幅度增长，进而使得医疗保险基金负担不断加重，基金风险也在不断增加。

黄丽萍（2011）以福州铁路医保中心的老龄人口——退休人员为例，分析了人口老龄化对医疗保险的影响，得出人口老龄化与医疗费用的快速增长有密切关系，退休人员无论是在医疗总费用、发病率以及人均费用等指标方面，均远远高于在职职工[2]。

余央央（2011）利用2002—2008年中国的省级面板数据重点研究了老龄化对城乡医疗费用影响的差异，结果发现，老龄化与实际人均医疗支出呈显著正相关性，且老龄化的实际人均医疗支出弹性为0.268，在实际人均医疗支出变化中的贡献率为3.9%[3]。

李丹宁、孙琪等（2012）采用半对数线性回归的方法分析了老龄化与医疗保险需求之间的相关关系，得出老龄化和医疗保险需求是一个正相关的关系，老龄化对医疗保险需求的影响会随着老龄人口比重的增加而增加，老龄化的比重每增加1%，医疗保险需求就会增加121.19元，并预测未来的十几年内，我国的老龄化和医疗保险需求的缺口会逐步减小[4]。

（3）老龄化对医疗保险基金收支的影响。

我国现行的基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的6％左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2％左右，离退休人员不负担医疗保险费，在职职工与离退休人员享受同样的医疗保险待遇。

人口老龄化将使得医疗保险的缴费人群相对缩小，受益人群相对扩大。

这样的“一增一减”，无疑降低了医疗保险基金的收入水平。

支出方面则主要由于人口老龄化的加快导致医疗费用的增长，进而使得医疗保险基金支出增加。

彭俊等（2006）通过运用精算方法研究了医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，得出了在目前的老龄化趋势下，按现行的医疗保险制度体系，珠海市的医保基金将在2020～2025年间产生入不敷出的结果[5]。

骆勤（2006）通过研究分析浙江省人口老龄化发展对社会保障制度可持续发展的影响，得出人口老龄化会使医疗保险基金收支缺口风险加大[6]。

（4）老龄化对社会劳动人口负担的影响。

由于老龄化的进程加快，使得在职职工与退休人员的比例，即社会劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。

有数据显示：

1980年12.8个在职职工中有1位退休人员，而到了2003年2.4个在职职工中就有1位退休人员。

同时因为老年人群基本上不存在医疗费用的储蓄，他们的医疗费用主要是由现在的社会的劳动人口来承担。

社会统筹的医疗保险把老年人的医疗费用全部加诸于当前社会劳动者身上，就会发生医疗保险基金的“代际转移”问题，社会劳动人口不堪重负，从而会造成严重的社会问题。

三、人口老龄化对我国医疗保险制度影响的数据分析

我国现行的医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度三大医保制度。

城镇职工基本医疗保险制度是1998年为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄，仅限于城镇正规就业职工；2003年出台的新型农村合作医疗制度的覆盖对象是广大农村居民；2007年出台的城镇居民基本医疗保险制度的覆盖对象为不属于职工医保制度覆范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

从制度设计的初衷来看，三大医保制度各自的覆盖范围应当是清晰的，然而随着我国城乡二元经济结构的调整、工业化和城市化进程加快，使得三大险种的覆盖对象之间开始出现不同程度的交叉，尤其对农民工、失地农民和城镇灵活就业人员等特殊人群应当纳入哪种制度范围缺乏明确的规定，各地做法不一。

到目前为止，很多研究表明人口老龄化使医疗保险基金收支缺口风险加大。

下面本文将以城镇职工医疗保险为着眼点，通过数据图表直观表明老龄化对我国社会医疗基金收支的影响，并预测在现行制度政策不变假定下统筹基金的趋势。

1、人口老龄化造成医保基金支出大幅增加

根据生命周期规律，老年人免疫能力逐年减弱，身体状况也会越来越差，对医疗服务的需求也越来越高，以我国居民每两周就诊率为例（如表2）。

表2：

2008年调查地区我国居民分年龄段两周就诊率

分年龄段两周就诊率（‰）

城市

农村

0-4岁

191.4

259.8

5-14岁

68.1

95.6

15-24岁

32.4

50.5

25-34岁

45.0

67.4

35-44岁

69.6

128.4

45-54岁

109.1

181.2

55-64岁

183.9

228.6

65岁及以上

302.7

303.0

资料来源：

2011中国卫生统计年鉴

从上表中可以看出，不管是城市还是农村，居民中55岁以上者每两周就诊率明显高于青壮年，65岁以上尤其高。

一方面因为身体素质减弱，另一方面，老年人患慢性病的比例也在增加。

据专家预测，老年人所需医药费为总人口平均数的2.5倍，住院率高2倍，而60岁以上老年人的医药费占其一生医药费的80%以上。

张燕（2012）根据杨亚玲（1999）对人口老龄化的研究，选取医疗费权重为2.56来剔除老龄化因素对医疗保险费用的影响，并以此计算加权后的总人数，即

加权后总人数=职工人数+2.56×离退休人数

由历年统计年鉴关于社会保障的相关数据，整理如表3[7]。

从表3可以看出，参保总人数是逐年递增的，到2010年底，城镇职工基本医疗保险参保人数已经达到17791.2万人。

经过对表格数据的进一步计算，得出在职职工人均医疗费用的增长为14.3%，扣除老龄化因素，即以加权后总人口得出的人均医疗费用支出增长率为12.7%。

也就是说，因为老龄化的影响，人均医疗费用支出增长率为1.6%。

据贾洪波（2006）等人的预测，我国15年后人口老龄化造成的医疗负担将比目前增加26.4%。

可见，老龄化的加剧对医疗保险基金支出的压力之大[8]。

表3：

城镇职工基本医疗保险具体情况（单位：

万人）

2、人口老龄化造成医保基金收入增长放缓

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条：

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

这便使得医保基金使用人群与缴费人群之间出现一个难以弥补的缺口。

在“退休人员不缴费”的政策之下，老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降（因为已基本实现全民医保，医保人数很难再有大幅增长），医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入，如图1。

图1：

2003-2010城镇职工医疗保险人均基金收入增长率

3、目前我国医疗保险基金收支情况及预测

在这一部分，本文选择2000-2011年的老年人口比例、人均城镇职工基本医疗保险基金收入和人均城镇职工基本医疗保险基金支出进行分析，因为三个指标的依据不同，为了平衡数据指标之间的差距，将三个指标进行同基期（2000年）换算，绘制得出图2。

图2：

我国城镇职工基本医疗保险人均基金收支情况

从图2可以看出，随着老年人口比例的增长，在2008年之前，人均基金收入与人均基金支出的增长幅度基本相当，而从2008年往后，人均基金支出增长幅度超过人均基金收入，并且有进一步加剧之势。

尽管目前人均基金收入大于人均基金支出，有一定结余，但医保基金收入增长率总体低于医保基金支出增长率，人均基金支出增长速度也快于人均基金收入的增长速度。

依照这样的状况发展下去，可以预见到，在现行制度政策不变假定下，医保基金支出将逐步赶超医保基金收入，消耗原本就不够充裕的基金结余，最终甚至导致医保基金的亏空。

王晓燕，宋学锋（2004）根据劳动和社会保障部的统计数字，到2003底，全国医疗保险参保人数达到10895万人，假定以此为基数，以后各年参保人数的变动仅以负担比的改变来标度，推算出在2019年，整个基金会入不敷出，如表4所示[9]。

彭俊等（2006）运用精算方法研究医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，推算出该市基本医保统筹基金将在2020-2025年间出现赤字。

另外，何文炯等（2008）运用寿险精算与非寿险精算相结合的方法，建立分析模型揭示了这一趋势，研究“系统老龄化”对基本医疗保险基金的影响，并以Z市社会医疗保险中心提供的数据进行测算分析，预测出该市2036～2037年间，统筹基金结余将开始出现赤字[10]。

由此可见，随着人口年龄结构的不断老化，如果制度和政策维持现状，则从长远看，我国基本医疗保险基金存在严重的支付风险，医保基金入不敷出终将成为不争的事实。

表4：

人均基金总盈余预测

四、国外经验借鉴

西方发达国家医疗保险制度始建于工业化初期，经历了几百余年的发展，形成了较为完备的制度体系。

为应对人口老龄化的各种影响，他们积极实施了一系列医疗保障计划以及相应的改革措施来缓解医疗保险基金支付压力，并得到了国际社会的认可。

有鉴于此，我国目前同样面临人口快速老龄化问题，认识西方国家医疗保险制度的发展进程，对我国医疗保险制度的建设具有重要的启示意义。

1、美国

美国是世界上以市场医疗保险制度作为国家医疗保障体系主体制度的典型国家。

美国医疗保险制度的主要模式是公共和私人医疗保险相互合作，但以私人医疗保险为主体的模式。

美国政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障,大多数国民则通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。

美国医疗保险制度的最大特点就是政府作用一直低于市场。

雇主早于政府介入医疗保障，政府的作用相对有限，政府给予雇主在提供医疗保险方面较大的自主选择权。

美国的社会医疗保险包括医疗照顾计划和医疗救助计划，医疗照顾计划主要提供给老年人社会医疗保障，年轻人在工作期间缴费，但只有退休后才能享受，医疗救助计划是对符合贫困救助标准的特殊人群提供免费医疗保障。

后来随着人口老龄化的加剧，美国长期护理的社会需求迅速上升。

医疗照顾制度只能为老年人提供短期的专业护理保障，医疗补助制度只能为贫困老人提供长期护理费用补偿，而对于广大老年人来说，长期护理的巨额费用仍无法得到保障。

因此，长期护理保险应运而生。

美国长期护理保险形成于20世纪80年代，属于商业性老年保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。

保险费用交纳灵活，主要提供专业护理、中级护理及日常护理。

目前，家庭护理在美国长期护理保险中比重越来越大，越来越多的患者倾向于在家中接受护理服务，方便而且可以降低护理费用。

整体看来，美国的长期护理保险制度确实对人口老龄化问题发挥了积极作用，我们完全可以借鉴这一点发展适合我国具体情况的医疗保险制度。

2、德国

德国是将社会医疗保险制度作为医疗保障制度体系的基本或主体制度国家的典型代表。

1883年德国颁布了作为第一个社会保险法律的《工人疾病保险法案》，此后不断修改，近20年就改革了七次，逐步发展为以法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险和针对特殊人群的医疗保险共同组成的完备的医疗保障制度体系。

伴随着人口老龄化的加剧，德国采取了以下政策措施：

（1）延长退休年龄。

为了保持一定的缴费人数，以保证足够的医保基金供给，德国政府不得不逐步提高退休年龄。

1997年，德国男性法定退休年龄为63岁，女性为60岁；2004年男女退休年龄都提高到了65岁。

目前，德国已经决定将强制退休年龄从65岁提高到67岁，现在两个智库正在研究，要把退休年龄再延后3年，到70岁。

（2）发展长期护理保险。

1995年1月1日德国启动了长期护理保险法案。

长期护理保险成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，保险资金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，政府承担1/3以上。

护理分为在宅和住院护理两大类，按需要强度又可分为三类。

可见，长期护理保险制度能在一定范围内解决老年人的长期照料问题。

（3）医疗费用控制措施。

德国的医疗支出占GDP的比例从1970年的6.2%上升到2009年的11.6%，人均卫生费用支出从266美元上升到4218美元，在OECD国家找那个居第十位。

2000年WHO发布的《世界卫生报告》显示，德国的人均卫生费用支出在191个成员国中居第四位。

从20世纪70年代以来，德国的医疗保障制度改革主要是控制医疗费用的支出，主要分三个步骤实施改革，即采取药品参考定价制度，以控制药品价格；建立医药费用支付限额制度和支付限额与总体预算制度，实行全民预算；建立风险平衡机制，通过这些方法以促进各疾病基金会之间的资金调剂，强化社会保险的互助原则，提高共济性，加强个人自我费用意识。

3、日本

20世纪70年代日本步入老龄化社会。

面对老龄化带来的问题，日本极其注重提升老年人生活、保护老年人生命以及维护老年人健康等，制定实施了一系列的法律措施。

与老人医疗保健相关的法律有：

《老年人福利法》、《老年人保健法》、《健康保险法》等等。

1963年制定了《老年福利法》，规定了政府负有提高老年人福利的责任，首开世界各国为老年人福利专门立法之先河。

日本政府于1973年修订了《老年福利法》，开始为70岁以上的老年人实行免费医疗制度，进入了所谓的日本老年人福利的“福利元年”。

为避免过多老年患者在医院就诊而影响其他患者就诊，日本还专门建立了老人医院，主要针对老年慢性病患者，医院更加注重护理和调养。

1982年日本以老年人保健制度（老人保险）取代了1972年《老年福利法》中关于70岁老人享受“免费医疗”的规定，对老年人医疗保险的适用条件进行了调整：

适用对象为加入医疗保险的70岁以上的老人、未加入医疗保险的75岁以上的老人、65岁以上卧床的老人。

关于医疗费用，老年人自付10％，各项医疗保险承担54％，中央和地方财政负担36％。

随后又制定了“促进老年人健康和福利的十年战略”（也就是所谓的“黄金计划”）和《长期护理保险法》。

日本的长期保险护理制度是一种混合的保险制度，其资金25％来自于中央政府，12.5％来自于县和地方政府，50％来自于保险费的收入。

日本采取的老年人保险制度、护理保险制度等，取得了很大成效，而且面对人口老龄化问题，日本采取了一系列法律措施，并且在相关法律、法规内容方面还在不断进行更新与完善，这些都值得我们借鉴。

五、我国医疗保险制度应对人口老龄化冲击的对策建议

由于人口老龄化趋势的加重，医疗保险基金的规模与医疗保险费用的需求形成越来越显著的矛盾，医保基金不足将直接影响到参保人员享受医疗保障的水平，对社会的稳定也会产生非常严重的负面影响。

尽管目前我国已实现基本医疗保险制度全覆盖，计划生育政策有所放开，但面对人口老龄化日益严重的挑战，这些还是远远不够的。

我们应当将人口老龄化作为一个非常严峻的长期问题来应对，在此背景下，我们的医疗保险制度有待相应的政策及措施来加以支持和保障。

1.适当提高退休年龄

不仅仅是德国，还有很多西方国家已经将此进行实施。

而且我国学者何文炯等曾根据某市医疗保险中心提供的数据，假设退休年龄适当提高，而其他因素不变，模拟统筹基金的变化趋势，结果显示：

若将退休年龄提高2岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟2年多；若将于退休年龄提高4岁，统筹基金余额变负的时间将往后推迟近5年。

这说明，提高退休年龄有利于降低医保基金支付风险。

2.建立退休人员医疗保险费筹措机制

退休人员适当缴费，有助于改善医疗保险基金状况，提高基金支付能力。

同时还有减轻在职职工负担、降低代际矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。

因此，需要建立退休人员医疗保险费筹措机制。

这种机制，可以通过多种渠道来实现，例如实行医疗保险终身缴费制，由退休人员从养老金中提取一定比率作为医疗保险费，或者采用社会平均工资作为基数来征收。

对于部分特殊的群体，可以通过财政注入资金的办法来解决。

3.对贫困老年人口实行医疗救助制度

对于孤老、孤老残及无子女、无职业、无固定收入来源的“三无”老年人口和贫困老年人口，政府应该为其提供医疗救助。

医疗救助的资金由市政府和区（县）政府共同筹集，并且由各个区（县）政府进行统一管理。

市政府应该制定医疗救助的基本医疗卫生服务项目，区（县）政府对老年人口是否取得医疗救助的资格进行家计调查，以确保老年人口能得到最低必需的医疗服务。

4.逐步建立和完善老年护理保险制度

目前，我国老龄化程度已相当严重,老龄化发展速度已远高于西方国家，“银发一族”已成为我国面临的社会保障方面的一个很严峻的问题，且各地区发展很不平衡。

中国的家庭结构遭受着严重的考验，一对年轻的夫妻既要照顾年幼的孩子，孩子的读书、成长都会牵扯着精力，还要照料年老的双方的4位老人，家庭压力不堪重负，我国又是礼仪之邦，“百善孝为先”，这种种的实际情况确实有待思考和解决。

因此，建立老年护理保险制度已成为广大老年人及其家人的迫切要求。

我们应借鉴一些西方国家的老年护理保险的经验，制定出适合我国国情的老年护理保险制度以满足老龄化带来的巨大的长期护理要求。

这是一项长期而艰巨的任务，一要考虑我国家庭的经济承受能力；二是从实际出发，让老人感受到来自社会的关怀和温暖。

5.建立多层次、全面的老年医疗保障体系

目前在我国，对于老年人的医疗保障体系还相对比较单一，所以应当借鉴较为发达国家的医疗保险制度，建立针对不同年龄阶段的保险制度体系，以适应了老年人不同层次的医疗需求。

比如美国的医疗照顾制度是针对65岁以上老年人,而日本开展的高龄医疗保险制度是针对70岁以上高龄者及65岁以上的瘫痪老人,他们都是属于分年龄层次的针对不同阶段老年人的保险制度。

6.鼓励和发展以社区为中心的老年人医疗保障体系

国际经验表明,社区卫生服务中心可以诊治80%以上的常见病和多发病。

社区卫生机构分布在居民的居住地，就诊方便，还可