中医内科主治医师考试讲义脾胃病症doc.docx

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中医内科主治医师考试讲义脾胃病症doc

要点四西医相关疾病的诊断与鉴别

（一）诊断1.细菌性痢疾

（1）流行病学资料：

夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。

（2）症状：

有发热、腹痛、脓血便及里急后重。

中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，而胃肠道症状早期表现不明显。

病程超过两个月者为慢性菌痢。

（3）体征：

左下腹压痛及肠鸣音亢进。

休克型有口唇发绀，四肢末梢发凉，血压下降甚至测不出，脉搏细数，意识障碍。

脑型有昏迷，呼吸改变，瞳孔变化。

（4）实验室及其他检查：

①血象：

急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。

②粪常规：

有大量白细胞或脓细胞及红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。

③粪便培养：

可检出痢疾杆菌。

2.溃疡性结肠炎

（1）症状：

①消化系统表现：

腹泻，脓血便，甚至大量血便，腹痛，腹胀，常有里急后重，严重病例有食欲减退、恶心、呕吐。

②全身表现：

中、重型患者活动期常有发热。

重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。

③肠外表现：

包括关节、皮肤、眼、口、肝、胆等。

（2）体征：

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。

重型和暴发型患

者常有明显压痛和鼓肠。

若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

严重者可有消瘦、贫血、浮肿等体征。

（3）实验室及其他检查：

①血液检查：

可有贫血。

活动期白细胞计数可有增高、血沉加快、C-反应蛋白增高。

严重者可有血清白蛋白下降。

②粪便检查：

有黏液脓血。

③结肠镜检查：

是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。

④钡剂灌肠检查。

（二）鉴别1.阿米巴痢疾

粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

2.结肠癌

结肠镜与钡剂灌肠检查有价值，活检可确诊。

3.克罗恩病

结肠镜及病理活检、钡剂灌肠有助于鉴别。

4.肠易激综合征

粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。

5.其他

如其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

要点五痢疾的辨证论治——辨证要点1.首辨久暴，察虚实主次；2.次识寒热偏重；3.再辨伤气、伤血。

1.实虚

2.热寒

3.下痢白多赤少，湿邪伤及气分；

赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

要点五痢疾的辨证论治——证治分类

1.湿热痢

2.疫毒痢

3.寒湿痢

4.阴虚痢

5.虚寒痢

6.休息痢

1.湿热痢

证候主症：

腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：

湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。

治法：

清肠化湿，调气和血。

代表方：

芍药汤加减。

常用药：

黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。

加减：

1.痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒。

2.若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀。

3.若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。

4.若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。

5.若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸（大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、白术、茯苓、泽泻）行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。

6.若痢疾初起，兼见表证，恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。

7.如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。

2.疫毒痢

证候主症：

起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

证机概要：

疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。

治法：

清热解毒，凉血除积。

代表方：

白头翁汤合芍药汤加减。

常用药：

白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。

加减：

若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。

若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。

3.寒湿痢

证候主症：

痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

证机概要：

寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。

治法：

温中燥湿，调气和血。

代表方：

不换金正气散加减。

不换金正气散，陈苍朴草藿香半（平胃+藿香半）

常用药：

藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。

加减：

若痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞。

暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

4.阴虚痢

证候主症：

痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

证机概要：

阴虚湿热，肠络受损。

治法：

养阴和营，清肠化湿。

代表方：

黄连阿胶汤合驻车丸加减。

常用药：

黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。

5.虚寒痢

证候主症：

痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

证机概要：

脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。

治法：

温补脾肾，收涩固脱。

代表方：

桃花汤合真人养脏汤。

常用药：

人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。

加减：

若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等。

若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。

6.休息痢

证候主症：

下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

证机概要：

病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。

治法：

温中清肠，调气化滞。

代表方：

连理汤加减。

（理中汤+黄连）

常用药：

人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。

加减：

若脾阳虚极，用温脾汤加减；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸以温肾暖脾，固肠止痢；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。

要点六西医相关疾病的西医治疗

（一）细菌性痢疾

1.对症治疗

消化道隔离；补充液体，及时纠正电解质紊乱和酸中毒；高热者予以退热剂及物理降温；毒血症状明显者酌情应用肾上腺皮质激素；腹痛剧烈者可应用解痉剂。

2.病原治疗

根据当地流行菌株或大便培养药敏结果选择敏感的抗菌药物，常选用喹诺酮类如左氧氟沙星、氨基糖苷类、头孢类抗菌药物等。

3.循环衰竭处理

积极补充液体，扩充血容量，晶体液与胶体液并用。

如血压仍不回升，则应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。

4.呼吸衰竭处理

保持呼吸道通畅，吸氧，控制脑水肿，必要时应用呼吸兴奋剂。

重症病人予以气管插管或气管切开应用人工呼吸机。

（二）溃疡性结肠炎

1.一般治疗

强调休息、饮食和营养。

重症有继发感染，应积极抗菌治疗。

2.药物治疗

氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶等；糖皮质激素；免疫抑制剂。

3.手术治疗

紧急手术指征：

并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术指征：

并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。

要点七痢疾的预防调护

对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。

在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。

痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。

【A1型题】

疫毒痢的治法是（）

A.清热化湿，调气和血

B.养阴和营，清肠化湿

C.清热解毒，凉血除积

D.清热解毒，化湿和中

E.温中燥湿，调气和血

【A2型题】

某患者，下痢2天，现下痢赤白黏冻，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

治宜选用（）

A.葛根芩连汤B.白头翁汤

C.连理汤D.芍药汤

E.以上都不是

『正确答案』D『正确答案』C

脾胃病证

便秘

要点一便秘的概念

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

要点二便秘的病因病机

（一）病因

饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪。

（二）病机

基本病机——大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停。

与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

病性——寒、热、虚、实四个方面。

燥热内结于肠胃—热秘；气机郁滞—实秘；阴寒积滞—冷秘或寒秘；气血阴阳亏虚—虚秘。

四者又以虚实为纲。

热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。

寒、热、虚、实相互兼夹或相互转化。

如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。

气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。

气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。

要点三便秘的诊断与类证鉴别——诊断依据

1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

4.常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

要点三便秘的诊断与类证鉴别——类证鉴别

便秘与肠结：

两者皆为大便秘结不通。

但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。

便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

要点四便秘的辨证论治——辨证要点

（一）便秘的辨证要点

便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

（二）便秘的治疗原则

便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。

实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

1.实秘

（1）热秘（肠胃积热）

证候主症：

大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：

肠腑燥热，津伤便结。

治法：

泻热导滞，润肠通便。

代表方：

麻子仁丸加减。

常用药：

大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

加减：

1.津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。

2.肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便。

3.兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸（芦荟、朱砂）以清肝通便；4.燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。

5.热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。

（2）气秘

证候主症：

大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

证机概要：

肝脾气滞，腑气不通。

治法：

顺气导滞。

代表方：

六磨汤加减。

常用药：

木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。

加减：

若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。

（3）冷秘

证候主症：

大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

证机概要：

阴寒内盛，凝滞胃肠。

治法：

温里散寒，通便止痛。

代表方：

温脾汤合半硫丸加减

常用药：

附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等。

加减：

若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功。

2.虚秘

（4）气虚秘

证候主症：

大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

证机概要：

脾肺气虚，传送无力。

治法：

益气润肠。

代表方：

黄芪汤加减。

常用药：

黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。

加减：

若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。

（5）血虚秘

大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

治法：

养血润燥。

代表方：

润肠丸加减。

常用药：

当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。

加减：

若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。

（6）阴虚秘

证候主症：

大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

证机概要：

阴津不足，肠失濡润。

治法：

滋阴通便。

代表方：

增液汤加减。

常用药：

玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

加减：

若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。

（7）阳虚秘

证候主症：

大便干或不干，排出困难，小便清长，面色（白光）白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

证机概要：

阳气虚衰，阴寒凝结。

治法：

温阳通便。

代表方：

济川煎加减。

常用药：

肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

加减：

若寒凝气滞、腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。

要点五预防调护

1.饮食调理，合理膳食，清淡为主，多吃含粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。

2.生活规律，起居有时，养成定时排便的良好习惯。

3.心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。

4.可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。

5.外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。

【A2型题】

气虚秘若气虚下陷，肛门坠胀者，可用补中益气汤合以下何方（）

A.麻子仁丸B.更衣丸

C.六磨汤D.黄芪汤

E.大补元煎

『正确答案』D