江西省医院感染质量控制综合评价标准试行11.docx
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江西省医院感染质量控制综合评价标准试行11
附件：
江西省医院感染质量控制综合评价标准（试行）（100分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、凡有下列情况之一者，一票否决
1.二级及以上医院无独立医院感染管理科。
2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。
3.二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。
4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。
二、组织建设
18
医院感染管理委员会
1.二、三级医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任，成员结构合理；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长。
1
查看医院感染管理委员会文件
一项不合要求扣1分
2.委员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
对医院感染突发或重大事件有讨论。
3.委员会会议一年不少于2次，会议应由主任委员主持，研究解决本院医院感染控制的实际问题。
并有会议记录和落实情况。
1
检查过去1年的会议记录
一项不合要求扣0.5分
医院感染管理部门
1.二级及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；一级医院有人负责。
一级医院有基本办公场地和设施，二级及以上医院配备单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。
2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：
每200－250张实际床位配备1名专职人员，专职人员3人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，条件不够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。
有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。
3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度
4.有年度计划，工作总结、有信息反馈，。
5.有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。
6.三级医院有专题研究
4
查文件、档案及经费来源。
一项不合要求扣1分。
其它部门
1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。
医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。
2
查医务、护理部门相关记录。
一项不全要求扣1分。
2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。
医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。
应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应＞50%。
3
抽查3个科室、3名医务人员、15～20份病历
一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。
3.检验科应开展耐药菌监测等，发现特殊病原体，多药耐药菌、医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。
2
4.药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。
2
查制度、考核办法及反馈情况。
缺一项扣0.5分。
5.总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。
相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。
1
每部门抽查1名工作人员
回答不全扣0.5分。
6.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。
2
查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件
一项不合要求扣1分。
三、制度建设
2
建立健全各项制度
医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。
制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。
2
查制度的时效性及落实情况。
缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。
四、培训
6
专职人员培训
1.专职人员必须经过江西省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训，持证上岗。
（新上岗人员2年内取得）
1
查培训证书
不合要求每人扣0.5分，扣完为止
2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训，三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训，二、三级医院专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训，一级医院负责医院感染管理工作人员每两年必须接受一次省或市级的医院感染控制知识培训。
1
查学分证书。
不达标扣1分。
全院职工培训
1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。
1
查资料。
每少一次扣0.5分。
2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。
1
笔试抽医、护、技人员不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。
一人考试不合格扣0.1分。
3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。
1
查资料
不合要求扣1分。
4.工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。
1
抽查2名工勤人员。
一人回答不全扣0.25分。
五、医院感染监测
8
感染病例监测
1.二、三级医院应参加全省的医院感染监测，数据必须通过计算机及时上报。
1
现场查看
一项不合要求扣1分；三级医院不能进行网络直报扣2分。
2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续2年开展全面综合性监测，其他医院应开展目标性监测，100张床位以下医院以开展全面综合性监测为主。
二级以上医院必须参加省质控中心组织开展的目标性监测。
2
查监测资料
一项不合要求扣1分，三级医院未按要求开展目标性监测扣2分。
3.二、三级医院必须参加省质控中心组织开展的现患率调查。
1
查监测资料
未参加扣2分。
4.开展耐药菌监测，掌握医院微生物的耐药趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。
1
查监测资料
未开展扣1分。
5.监测医院抗菌药物使用情况，参与医院抗菌药物合理使用管理工作
2
查资料
未开展扣1分
未参加扣1分
6.各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。
1
查资料
资料不全者每缺一项扣1分。
环境卫生学监测
1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。
2.监测结果符合有关要求。
对不合格情况有处理措施及记录。
1
查监测资料
不合要求扣1分。
六、手卫生管理
6
1.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。
1
现场查看。
一处不合要求扣0.5分。
2.每个治疗车（盘）、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。
手消毒剂应符合国家标准。
2
现场查看。
一处不合要求扣0.5分。
3.重点科室应安装非手触式水龙头。
1
现场查看。
一处不合要求扣1分。
4.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。
重点科室宜选择干手纸巾。
1
现场查看。
不符合要求扣1分。
5.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。
1
查全院领用记录单。
无领用记录扣1分。
七、重点部门的医院感染管理
50
包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10个重点部门。
50
按照重点科室检查标准抽查5－6个重点科室。
按重点科室分值的5%扣分。
八、医疗废物管理
5
1.分类收集，密闭运送。
包装物与容器符合国家规定，外标识明确。
锐器放入锐器盒。
微生物室培养物转运前必须压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。
2
现场查看。
一项不合要求扣1分。
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。
1
查资料。
一处登记资料不齐全扣1分。
3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。
尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。
1
现场查看，查阅资料。
不合要求扣1分。
4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》
1
查资料，查记录。
不合要求扣1分。
九、医务人员职业暴露防护
2
1.建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。
0.5
查资料。
不合要求扣0.5分。
2.医院应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。
1
现场查看。
防护用品不全扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。
3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。
0.5
现场提问。
不合要求扣0.5分。
十、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理
3
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入
0.5
查资料、现场抽查
一项不符合要求扣0.5分。
2.一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理应有医院感染管理科的全程监督，进货、储存、发放符合有关要求，有制度、有登记，不得重复使用。
0.5
查资料、现场抽查
一项不符合要求扣0.5分。
3.医院感染管理科应对消毒药械的购入、储存、使用进行监督、检查，对新购进消毒剂和消毒设备进行监测，有监管的记录。
1
查资料、现场抽查
一项不符合要求扣0.5分。
4.所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。
0.5
查资料、现场抽查
一项不符合要求扣0.5分。
5.对发现的问题有改进措施。
0.5
查资料、现场抽查
一项不符合要求扣0.5分。
遂川县人民医院血液透析室医院感染质量控制评价标准（试行）（50分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、布局设置
4
1.分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求
2
现场查看
不合要求扣2分。
2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。
辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
2
现场查看
不合要求一项扣1分。
二、感染控制
26
1.制度健全：
有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。
2
查制度
缺一项扣1分。
2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。
对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。
隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
2
现场查看
一项不合要求扣一分。
5.
（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。
如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。
（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：
①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。
②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。
6
现场查看
一项不合要求扣1分。
6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。
2
现场查看
一次不合要求扣1分。
7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。
对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。
每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
2
查资料
不合要求扣2分
11.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行处置。
2
现场查看、查记录
一项不合要求扣1分。
三、血液透析器的复用
14
1.复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。
2
查5份病例
缺一份扣1分。
2.乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。
一次性透析管路禁止复用。
透析管路预冲洗后必须4小时内使用。
4
现场查看
有复用者扣5分。
3.血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
4
现场查看
一项不合要求扣1分。
4.根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。
采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。
4
现场查看
一项不合要求扣1分。
四、监测
6
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜200cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，内毒素<2EU/ml。
采样部位为反渗水输水管路的末端。
每台透析机每年至少监测1次。
软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。
3
查上一年的监测资料
一项不合要求扣1分。
2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜200cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。
每台透析机每年至少监测1次。
3
查上一年的监测资料
一项不合要求扣1分。
遂川县人民医院手术室医院感染质量控制评价标准（试行）（50分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、布局与设备维护
8
普通
手术室
1.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。
无菌手术间设在最里面。
隔离手术间设在手术部入口较近处。
每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。
4
现场查看
一项不合要求扣1分
3.选择适宜的空气消毒设备。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
洁净
手术室
1.建筑布局、基本装备、净化空调系统、用房分级应符合国家标准，
2
现场查看
一项不合要求扣1分
2.净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。
各项技术指标符合GB50333－2002的规定。
3.正确使用洁净手术部：
净化空调系统在手术前30分钟开启，连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。
如设有负压手术间，负压达到规定要求后进行手术。
2
查资料
一项不合要求扣1分
二、人员与物品管理
10
1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。
手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。
各区人员相对固定。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
3.手术病人由专门通道进入手术室，进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
4.物流洁污分开，密闭运送。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
5.无菌物品专人管理，规范存放。
各种容器及包布清洁干燥、无破损。
各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
三、外科手消毒
5
1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。
1
查资料
3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
四、感染性手术
5
1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。
1
查资料
不合要求扣1分
2.在隔离手术间进行感染性手术。
1
现场查看
不合要求扣1分
3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。
3
现场查看
一项不合要求扣1分
五、物品的清洁与消毒
15
1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。
4
现场查看
一项不合要求扣1分
2.术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。
4
现场查看
一项不合要求扣1分
3.重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。
尽量减少使用消毒剂浸泡灭菌法。
4
现场查看
一项不合要求扣1分
4.外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。
3
现场查看
一项不合要求扣1分
六、环境的清洁
5
1.手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。
物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
5.洁净手术间使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
七、医疗废物的管理
2
医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置。
2
现场查看
一项不合要求扣1分
江西省ICU医院感染控制质量评价标准（试行）（50分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、管理要求
11
1.建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。
如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染监控制度等。
5
查制度
缺一项扣1分。
2.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。
工作服应每周更换1-2次,有污染及时更换。
根据疾病的传播方式在进行不同操作时采取必要的防护措施。
工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。
3
现场查看
一项不合要求扣1分。
3.应尽可能减少不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。
疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。
2
现场查看
一项不合要求扣1分。
4.各类人员进入层流ICU必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，必要时穿隔离衣。
1
现场查看
不合要求扣1分。
二、布局和环境管理
13
1.分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。
医疗区每床使用面积不少于15m2，床间距大于1米。
1）经空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。
2）经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。
3）经接触传播的感染患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距不少于1.1米。
4）隔离房间应当有隔离标识
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
2.空气：
普通ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日2～3次，每次20～30min。
自然通风不良时应安装辅助通风设施。
洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录，使用中应每日自检正负压1～2次。
5
查记录
一项不合要求扣1分。
3.墙面和门窗：
应保持无尘和清洁。
1
现场查看
一项不合要求扣0.5分。
4.地面：
加强清洁和消毒，有多重耐药菌感染或定植病人和血迹或体液污染时，应立即用有效消毒剂擦拭消毒。
1
现场查看
一项不合要求扣0.5分。
5.各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
1
现场查看
一项不合要求扣0.5分。
三、感染控制
16
1.对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。
有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。
5
查资料、查记录
一项不合要求扣1分。
2.医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。
不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间
5
抽查2名医务人员
一项不合要求扣1分。
3.洗手设施应符合以下要求：
流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手机。
洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
每张病床均应配备速干手消毒剂。
6
现场查看
一项不合要求扣1分。
四、物品管理
10
1.重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。
3
现场查看
一项不合要求扣1分。
2.呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。
2
现场查看
一项不合要求扣0.5分。
3.其他诊疗仪器：
诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75％酒精擦拭消毒。
对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不
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