三叉神经良性肿瘤临床路径版.docx

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三叉神经良性肿瘤临床路径版

三叉神经良性肿瘤临床路径

（2010年版）

一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：

D33）。

行开颅三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：

04.07）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）三叉神经症状：

最多见，多为首发症状,表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失；，其次出现阵发性疼痛（三叉神经痛），疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病，以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩;

（2）临近结构受侵犯表现：

包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状，如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋，晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状；位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状；肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状;

（3）颅内压增高症状：

头痛、呕吐等，由肿瘤体积增大引起。

2.辅助检查：

（1）头颅CT：

肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像，常骑跨颅中、后窝，骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收;

（2）头颅MRI：

肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长，边界清楚的哑铃形肿物；T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高或等信号，注射造影剂后可被强化，少数囊变者环形强化，瘤周一般无水肿。

MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系；

（3）颅神经电生理检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT、MRI；

（5）神经电生理检查：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图；

（6）其他检查：

纯音测听、视力视野、前庭功能检查。

2.根据患者病情，必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.手术方式：

开颅三叉神经肿瘤切除术，术中行神经电生理监测，根据患者病情，可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。

3.手术置入物：

颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料，颅骨固定材料。

4.术中用药：

激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血：

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复12天。

1.必须复查的检查项目：

头颅CT或MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质等。

2.根据患者病情，必要时行心肺功能、认知功能评定，DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。

3.术后用药：

脱水药、激素、抗菌药物，可根据患者病情应用抗癫痫药物。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：

D33）

行三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:

04.07）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

☐询问病史与体格检查

☐完成病历书写

☐开具各项化验检查申请单

☐汇总辅助检查结果

☐上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估

☐完善术前准备

☐上级医师查房，术者查房

☐根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估

☐完成必要的相关科室会诊

☐向患者及其家属交待围手术期注意事项

☐签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐二级护理

☐饮食

临时医嘱：

☐血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

☐感染性疾病筛查

☐心电图、胸部X线平片

☐颅底CT薄扫骨窗像

☐头颅增强MRI

☐颅神经及脑干诱发电位

长期医嘱：

☐二级护理

☐饮食

长期医嘱：

☐二级护理

☐饮食

临时医嘱：

☐拟明日在全麻下行三叉神经肿瘤切除术

☐术前禁食水

☐头部备皮

☐抗菌药物皮试

☐其他特殊医嘱

主要护理工作

☐入院宣教

☐观察患者一般状况

☐观察血压、体温

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐术前宣教及心理护理

☐术前准备

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4天

（手术日）

住院第5日

（术后第1天）

住院第6日

（术后第2天）

主要诊疗工作

☐手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位

☐手术

☐完成术后病程记录和手术记录

☐向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

☐术者查房

☐上级医师查房

☐观察病情变化

☐完成病程记录

☐切口换药，注意观察切口渗出情况

☐复查头颅CT或MRI

☐观察病情变化

☐完成病程记录

☐根据病情复查头颅MRI或CT

☐根据情况拔除引流（放引流者）

重点医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐吸氧

☐禁食水

☐生命体征监测

☐心电监护

☐抗菌药物

☐激素

☐抗癫痫药

临时医嘱：

☐根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐禁食

☐激素

临时医嘱：

☐切口换药

☐根据病情复查血常规或血生化

☐头颅CT或MRI

长期医嘱：

☐一级护理

☐流食/半流食

☐根据病情及时停用激素等

临时医嘱：

☐根据病情复查头颅CT或MRI

主要护理工作

☐密切观察患者生命体征及病情变化

☐术后心理护理及生活护理

☐观察患者生命体征

☐观察病情变化

☐观察切口情况

☐术后心理护理及生活护理

☐观察患者一般状况及切口情况

☐术后心理护理及生活护理

☐指导患者适当下床活动

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第7日

（术后第3天）

住院第8日

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

主要诊疗工作

☐上级医师查房

☐观察病情变化

☐完成病程记录

☐复查头颅MRI或CT

☐观察病情变化

☐评估复查的影像学结果

☐完成病程记录

☐伤口换药

☐嘱患者在床上坐起锻炼

☐观察切口情况

☐神经系统查体

☐记录术后症状和体征变化

☐嘱患者离床活动

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐半流食/普通饮食

☐根据病情及时停用激素等

临时医嘱：

☐根据病情需要下达

☐头颅MRI

长期医嘱：

☐一级护理

☐普通饮食

☐根据病情及时停用激素等

临时医嘱：

☐根据病情需要下达

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

主要护理工作

☐观察患者一般状况及切口情况

☐术后心理护理及生活护理

☐指导患者适当下床活动

☐观察患者一般状况及切口情况

☐术后心理护理及生活护理

☐指导患者适当下床活动

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐注意患者营养状况

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

住院第13天

（术后第9天）

住院第14-16日

（术后第10-12天）

主要诊疗工作

☐切口换药、拆线

☐根据切口愈合情况酌情延长拆线时间

☐复查血常规、肝肾功能及血电解质

☐观察神经系统体征变化

☐神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

☐汇总术后辅助检查结果

☐评估手术效果

☐确定患者可以出院，通知患者及其家属出院

☐向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期

☐完成出院记录

☐开具出院诊断书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐二级护理

☐普食

临时医嘱：

☐拆线

☐血常规

☐肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

☐二级护理

☐普食

长期医嘱：

☐三级护理

☐普食

临时医嘱：

☐通知出院

主要护理工作

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐注意患者营养状况

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐注意患者营养状况

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐注意患者营养状况

☐出院宣教

☐帮助患者办理出院手续

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名