三级综合医院评审标准实施细则.docx

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三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则

河南省卫生厅编印

二○一二年二月

三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院

改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身

建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，

更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务

能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周

期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了

《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33

号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质

量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，

制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三

级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合

医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各

章节中带“★”为“核心条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运

行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

II

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那

些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达

到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核

心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功

能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院

自行决定即可开展的项目。

三、评审表述方式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀

Ｂ-良好

Ｃ-合格

Ｄ-不合格

III

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项

目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”

档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，

Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现

的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2标准条款的性质结果

ＡＢＣＤ

优秀良好合格不合格

有持续改进，成效

良好

有监管有结果

有机制且能有效执

行

仅有制度或规章或流

程，未执行

ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无

四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目

类别

第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款

C级B级A级C级B级A级

甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%__

附件

河南省医院评审“单项否决”条款

1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的。

2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的。

3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的。

4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的。

5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的。

6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的。

7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的。

8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的。

9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的。

10、优质护理服务未覆盖100%病区的。

11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的。

12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的。

13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的。

14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的。

15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的。

16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的。

17、医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的。

18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）

19、政府指令性任务未完成的。

第一章坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

第二章医院服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

八、就诊环境管理

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

十五、药事和药物使用管理与持续改进

十六、临床检验管理与持续改进

十七、病理管理与持续改进

十九、输血管理与持续改进

二十、医院感染管理与持续改进

二十一、介入诊疗管理与持续改进

二十二、血液净化管理与持续改进

二十三、临床营养管理与持续改进

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测

第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标

第一章坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评　审　标　准

评　审　要　点

1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）和《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）等相关法律、法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1．3．3．1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律、法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【Ｃ】

1．有专门部门依据法律、法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致的传染病播散。

四、应急管理

评　审　标　准

评　审　要　点

1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1．4．1．1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｃ】

1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5．有完备的应急响应机制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。

1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院内、院外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成的垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律、法规和有关部门授权履行信息发布。

1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1．4．3．2

编制各类应急预案。

（★）

【Ｃ】

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，并组织考核。

2．各科室、各部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．有开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3．有应对重大突发事件的医院内院外联合应急演练。

4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

1．4．5．1

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【Ｃ】

1．有应急物资和设备的储备计划。

2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急物资和设备有定期维护，确保在有效期内，自查有记录。

2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3．有主管职能部门监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

第二章医院服务

二、门诊流程管理

评　审　标　准

评　审　要　点

2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

2．2．1．1

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

【Ｃ】

1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2．有门诊管理制度并落实。

3．有各种便民措施。

4．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对门诊重点区域和高峰时段，有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

三、急诊绿色通道管理

评　审　标　准

评　审　要　点

2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号；2009.5.25）的基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。

2．3．1．1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。

【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊科有完善的急诊手术室、急诊重症监护室，满足急诊危重患者抢救需要。

八、就诊环境管理

评　审　标　准

评　审　要　点

2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【Ｃ】

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准

评审要点

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【Ｃ】

1．根据《医务人员手卫生规范》（卫通〔2009〕10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施），有手卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院全员手卫生依从性≥95%。

3．4．2医务人员在临床诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3．4．2．1

医务人员在临床诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【Ｃ】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．手术部、新生儿病室等重点科室医务人员手卫生正确率达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准

评审要点

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号；2011.1.14印发；自2011.4.1起施行）的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施得到有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析医疗安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用医疗安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

评审标准

评审要点

4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

4．1．1．1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【Ｃ】

1．医院质量管理组织主要包括：

医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室（部门）质量与安全管理小组等。

2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。

4．院领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。

2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。

2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

4．1．1．2

职能部门履行检查、考核、评价、指导和监督职能。

【Ｃ】

1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。

2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

3．对重点部门、关键环节和薄弱环节定期进行检查与评估。

4．定期分析医疗质量评价工作的结果。

5．有履行检查、考核、指导的工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

2．有多部门质量管理协调机制。

3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对医院质量与安全工作实施监控，有相应措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

4．1．1．3

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进的相关任务。

【Ｃ】

1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3．有科室质量与安全工作制度并落实。

4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进意见及措施。

2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室质量与安全管理水平持续改进，成效明显。

4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理工作过程，为院长决策提供支持。

4．1．2．1

有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。

【Ｃ】

1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。

2．各相关委员会包括：

医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会等。

3．各委员会有明确的职责与人员组成。

4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。

2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保委员会功能的发挥。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

在医院质量与安全管理委员会统一领导下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。

4．1．2．2