分娩登记簿.docx
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分娩登记簿
附件1：
分娩登记簿
山东省医院（妇幼保健院、卫生院）
编
号
分娩
日期
住
院
号
姓名
年龄
住址
联系
电话
孕次
产次
孕
周
入院
诊断
高危
因素
产程
产
方
位
会阴情况
分娩方式
产后2小时出血量（ml）
新生儿情况
皮肤接触
吸
吮
接生者
备注
一
二
三
全程
顺产
胎吸
剖宫产
臀牵引
性别
身
长
（cm）
体重
（克）
评分
畸形
死胎
死产
7天内死亡
说明：
分娩登记簿由开展接生服务的医疗保健机构按年内出生婴儿的时间顺序填写并保存，根据本登记簿汇总、填报山东省围产儿情况调查表并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。
附件2：
出生登记簿
山东省县（市、区）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
登记
日期
编
号
新生儿
姓名
性别
出生日期
婴儿情况
父亲
姓名
住址
出生
地点
住院
日期
母亲情况
登
记
人
男
女
年
月
日
正
常
畸形
身
长
体重
死亡
姓名
年龄
职业
孕次
产次
分娩
方式
说明：
出生登记簿由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）按每个行政村（居民委员会）年内出生婴儿的时间顺序填写并保存，根据本登记簿汇总、填报0～4岁儿童死亡统计表,并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。
附件3：
0～4岁儿童危重症患儿放弃治疗登记簿
山东省医院（妇幼保健院、卫生院）
儿童姓名
性别
出生日期
年龄
父亲姓名
母亲姓名
家庭住址
联系电话
住院号
出院诊断
出院日期
说明：
1、本登记簿登记的对象包括高危人群（出生体重低于1500克、Apgar评分低、双胎等）、先天畸形、病情严重未痊愈（包括自动出院）的0～4岁儿童。
2、本登记簿由医疗保健机构的产科、儿科（新生儿科）、内科等科室分别填写保存，并按要求报县（市、区）妇幼保健机构。
3、县（市、区）妇幼保健机构根据家庭地址将追访名单（漏报线索）返给乡镇妇幼专干；乡镇妇幼专干对漏报线索追踪、核实，填报死亡登记簿、死亡报告卡，并按要求上报辖区妇幼保健机构。
附件4：
围产儿、0-4岁儿童死亡统计表
年季度
山东省县（市、区）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
乡（街道）总人口数（年终报）________________1~4岁儿童数______________
村
（居委会）
本地户口
非本地户口
总计
其中：
非本地户口居住一年以上
活产数
0-4儿童死亡数
围产儿死亡数
活产数
死亡数
活产数
死亡数
男
女
合计
0岁（其中新生儿）
1-4岁
0~4岁
死胎
死产
7天内死亡
男
女
合计
0岁（其中新生儿）
1-4岁
0~4岁
男
女
合计
0岁（其中新生儿）
1-4岁
0~4岁
合计
注：
1、本地户口：
①已报户口的儿童按本人户口所在地；②未报户口的儿童按母亲孕产妇系统管理（或户口）所在地。
非本地户口：
暂住地在该地区的外来人口。
2、此表由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）每季度根据出生登记簿、儿童死亡登记簿汇总、填报并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。
县（市、区）妇幼保健院每季度汇总并根据此表填报7岁以下儿童保健工作报表和孕产妇保健工作报表，上报市级妇幼保健机构。
3、乡（街道）活产数（男、女）、死亡数每季度均填写上报。
总人口数、1~4岁儿童数每年年终填报一次。
附件5：
儿童死亡登记簿
山东省县（市、区）医院（妇幼保健院）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
编
号
父亲
姓名
母亲
姓名
儿童
姓名
住址
户口
所在地
性
别
出生
日期
出生
体重
孕
周
出生
地点
死亡
日期
死亡
年龄
死亡
诊断
死因
分类
死亡地点
死前治疗
诊断级别
未治疗或诊断的原因
死因诊断依据
本
地
非
本地
医院
途中
家
住院
门诊
未治疗
省
市
县
区
乡街
村
未
诊断
尸检
临床
推断
说明：
1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡填写本乡（镇、街道、社区）或本医疗保健机构的儿童死亡登记簿并保存。
2、死胎、死产不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
附件6：
孕产妇死亡登记簿
山东省县（市、区）医院（妇幼保健院）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
编
号
登记日期
死者
姓名
死者名称
死亡日期
死亡时间
死亡地点
死亡原因
确
诊
单
位
分娩情况
丈
夫
姓
名
住址
年龄
职业
孕产史
年
月
日
孕周
产程
产后
地
点
方
式
第孕
第产
时
天
说明：
由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据孕产妇死亡报告卡填写本乡（镇、街道、社区）或本医疗保健机构的孕产妇死亡登记簿并保存。
附件7：
高危妊娠管理登记簿
山东省县（市、区）医院（妇幼保健院）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
姓名：
年龄：
岁住址或工作单位：
联系电话：
建册时间：
年月日
日期
孕周
高危因素
处理意见
预约时间
转归及转诊情况
医生签字
说明：
本簿由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据《孕产妇保健手册》填写并保存，根据
本簿和孕产妇系统管理情况登记簿汇总、填报孕产妇保健调查表。
附件8：
孕产妇系统管理情况登记簿
山东省县（市、区）医院（妇幼保健院）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
孕
产
妇
姓
名
住
址
年
龄
孕
次
产
次
末次月经
预产期
（孕周）
建册时间
产前检查情况
高危因素
接受高危管理
高危妊娠
分娩情况
产后访视情况
产后
42
~
56天检查
新生儿情况
回
册
时
间
备注
8
周
～
12周
～
16周
～
20周
～
24周
～
28周
～
32周
～
34周
～
38周
～
39周
～
总次数
临产前
产
时
产褥期
分娩时间
孕
周
分娩地点
分娩方式
新法接生
非住院分娩
活
产
死
胎
死
产
新生儿死亡
1
次
2
次
3
次
4
次
总次数
性
别
出生身高
出生体重
阿氏评分
1分钟
访视次数
患破伤风
治愈
未愈
治愈
未愈
治愈
未愈
说明1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据《孕产妇保健手册》填写并保存，根据本登记表和孕产妇系统管理情况登记簿汇总、填报孕产妇保健调查表。
2、产前检查、产后访视栏检查后打√
附件9：
4、6岁儿童健康检查登记簿
山东省县（市、区）医院（妇幼保健院）乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）
姓名
性
别
出生日期
建册日期
0岁
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
检查日期
评价（以体重为标准）
4个月
母乳喂养情况
检查
日期
评价（以体重为标准）
检查
日期
评价（以体重为标准）
检查日期
评价（以体重为标准）
检查日期
评价（以体重为标准）
检查日期
评价（以体重为标准）
检查日期
评价（以体重为标准）
一
次
二
次
三
次
四
次
纯
母
乳
部分
母乳
混合
人
工
一
次
二
次
一
次
二
次
说明：
1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据《儿童保健手册》或儿童查体表填写并保存，根据本登记簿汇总、填报0-6岁儿童保健调查表。
2、检查日期：
填写具体检查日期（日/月）。
3、评价：
采用国际通用的世界卫生组织（WHO）推荐的NCHS标准，即上等、中等、下等（中重度营养不良）。
上等为体重>中位数+2SD，中等为中位数-2SD≤体重≤中位数+2SD，下等为体重<中位数-2SD。
4、体重评价填报时间：
以每年“六.一”前后（夏季）的体重测量结果为准，如一年内体检多次，则取夏季的那次填报。
存根
儿童姓名：
性别：
年龄：
岁月天
出生日期：
年月日
住院号：
出院诊断：
父亲姓名：
母亲姓名：
住址：
报告者：
报告日期：
年月日
医院（盖章）
0-4岁危重症患儿放弃治疗报告卡
儿童姓名性别年龄出生日期年月日
住院号住院日期年月日出院日期年月日
出院诊断
自动出院原因：
放弃治疗、病情好转、转院、其它
父亲姓名电话母亲姓名电话
户口所在地县（市、区）镇（街道）村（居）
现住址县（市、区）镇（街道）村（居）
报告单位
报告者报告日期年月日
医院（盖章）
附件10：
附件11：
附件12：
山东省围产儿情况调查表
年月
填报单位（签章）：
产母年龄
（岁）
围产儿数
围产儿情况
城镇
农村
合计
类别
城镇
农村
男
女
不明
男
女
不明
男
女
不明
合计
出生缺陷
<20
围产儿死亡
死胎
20～
死产
25～
7天内死亡
30～
合计
35～
胎数
双胎
合计
三胎及以上
报出日期：
年月日单位负责人（签字）：
制表人（签字）：
附件13：
附件14：
说明：
此表由地市级妇幼保健机构填报。
附件15：
附件16：
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