口腔病历模板中龋病历书写.docx

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口腔病历模板中龋病历书写

浅龋之巴公井开创作

时间：

二O二一年七月二十九日

患者赵某,女,35岁.

主诉：

发现右下后牙变黑两天,要求补牙.

现病史：

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热安慰痛及自发痛.自觉影响美观,故今来诊要求补牙.

检查：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,概况粗拙,探诊无不适感.冷诊同对比牙,叩诊（-）,龈缘少量软垢,色红.

诊断：

浅龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面.隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.

医嘱：

近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物.若不适感明显,及时复诊.

中龋

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙进食甜食发酸一周.

现病史：

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感.否认自发痛及夜间痛,今来诊求治.

口腔检查：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,概况粗拙,探诊略有酸感.冷诊同对比牙,但冷水进入窝沟有轻微不适.叩诊（-）,龈缘少量软垢,色红.

诊断：

中龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

去腐净后达牙实质浅层,修整洞形,预备小斜面.隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.

医嘱：

近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物.若不适感明显,及时复诊.

深龋

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天.

现病史：

一周前患者喝冷水后突然呈现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解.患者未进行治疗.两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,而且不敢再咬物.今来诊求治.

口腔检查：

远中合面窝沟可见深年夜龋洞,内含年夜量软腐及食物残渣.探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔.冷诊同对比牙,叩诊（±）,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：

远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常.

诊断：

深龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

去腐净后达牙实质深层,患者酸感明显.修整洞形,隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.

医嘱：

近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物.患牙若呈现疼痛或不适感明显,及时复诊.

慢性牙髓炎

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙有洞三个月,疼痛一天.

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感.患者自觉可以忍受,故未曾治疗.后右下后牙逐渐呈现咬合不适,薄暮症状更明显.晨起用凉水漱口也会有安慰痛.一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治.

口腔检查：

远中合面窝沟可见深年夜龋洞,内含年夜量软腐及食物残渣.探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔.冷诊较对比牙敏感,叩诊（+）,龈缘少量软垢,色红.

X-ray示：

远中龋坏透影近髓腔,余未见异常.

诊断：

慢性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

去腐未净露髓,略扩年夜穿髓孔.隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.近几天患牙可能有轻微不适,若呈现疼痛或不适感明显,及时复诊.

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

去暂封,取失活剂.开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：

达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜,且有半抗原性,故若有不适随诊.

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：

恰填.隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.

医嘱：

充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.

急性牙髓炎

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天.

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感.患者自觉可以忍受,故未曾治疗.后右下后牙逐渐呈现咬合不适,薄暮症状更明显.晨起用凉水漱口也会有安慰痛.三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐.今因剧痛而来就诊.自诉有时牙疼可陪伴右侧耳颞部疼痛.

口腔检查：

远中合面窝沟可见深年夜龋洞,内含年夜量软腐及食物残渣.探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔.冷诊疼痛明显,叩诊（±）,龈缘少量软垢,色红.

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔,余未见异常.

诊断：

急性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：

达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜,且有半抗原性,故若有不适随诊.

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：

恰填.隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.

医嘱：

充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.

慢性根尖周炎

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月.

现病史：

患者一年前右下牙开始呈现肿胀和疼痛,口服消炎药（药名不详）后好转.尔后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转.近一个月右下后牙又呈现肿胀和疼痛,不能咀嚼.故患者来诊求治.

既往史：

三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗.

口腔检查：

远中合面窝沟可见深年夜龋洞,内含年夜量软腐及食物残渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反应,叩诊（+）,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感.

根尖部可见一窦道.

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以年夜面积阴影,近中根根周膜略增宽.诊断丝检查影像指向远中根.余未见异常.

诊断：

慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感.2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：

达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜,且有半抗原性,故若有不适随诊.

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：

恰填.隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.

医嘱：

充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.

急性根尖周炎

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙疼痛一周,肿胀两天.

现病史：

患者一周前右下后牙开始呈现疼痛,不敢用右侧咀嚼.近两天来右正面颊部肿胀,局部疼痛呈继续性跳痛.全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治.

口腔检查：

远中合面窝沟可见深年夜龋洞,内含年夜量软腐及食物残渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反应,叩诊（+++）,松动度Ⅱ°,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟变浅,可扪及摆荡感,扪痛.

牙髓电活力测试：

：

12,

:

14,

:

12,

：

16,

：

65

右侧脸颊红肿,扪痛.测体温38℃,WBC11000/mm3.

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽.余未见异常.

诊断：

急性化脓性根尖周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.15#扩年夜针疏通根管,见年夜量脓性分泌物渗出.

髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流.

布洛芬缓释胶囊0.3mg×2#sig：

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医嘱：

一天后复诊继续治疗,若有不适随诊.

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复诊：

患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗.

检查：

髓腔开放,叩（+）,松Ⅰ°.前庭沟肿胀已明显消退.

处置：

电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：

达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜,且有半抗原性,故若有不适随诊.

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复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：

恰填.隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.

医嘱：

充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.

慢性龈（缘）炎

患者赵某,男,35岁.

主诉：

牙龈经常出血2年.

现病史：

患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止.有时吃工具的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.

个人史:

吸烟4年,每天年夜约10支.

家族史:

父母身体健康,无其他疾病.

口腔检查：

全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍2~4,PD≈1~3mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失.未探及松动牙,叩诊均未见异常.

曲断示：

牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平.

诊断：

慢性龈缘炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.

医嘱：

半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果.

慢性牙周炎

患者赵某,男,35岁.

主诉：

牙龈经常出血2年.

现病史：

患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止.有时吃工具的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.

个人史:

吸烟4年,每天年夜约10支.

家族史:

父母身体健康,无其他疾病.

口腔检查：

全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍2~4,PD≈3~4mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失.未探及松动牙,叩诊均未见异常.

曲断示：

牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常.

诊断：

慢性牙周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.

医嘱：

半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗.

牙周—牙髓联合病变

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重3天.

现病史：

患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状.三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治.

既往史：

2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗.后曾呈现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水.后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗.否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史.

个人史：

刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.吸烟20年,20支/天.不饮酒.

口腔检查：

全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍2~4,PD≈3~4mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失.

近中深年夜龋坏,探痛（-）,冷诊无反应,叩（+）.近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物,松Ⅰ°.探针可探入根分叉,但不能穿通.

Ｘ线显示：

牙槽骨均吸收至根上1/3；

近中牙槽骨吸收至根尖1/3,根尖区骨质有透射影.根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽嵴高度正常.余未见异常.

诊断：

牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：

达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封.

3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.

医嘱：

一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜,且有半抗原性,故若有不适随诊.

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复诊：

患牙无不适,继续治疗.

检查：

暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异常.

处置：

1、

去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：

恰填.隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.

2、

碧蓝局麻下行牙周刮治术,3%双氧水冲刷,上浓台式液.

医嘱：

充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.患牙因为有牙周病变,故需一个月后复查牙周情况,若仍有深袋,需行翻瓣术或牙半切术.不适随诊.

智齿冠周炎

患者赵某,女,35岁.

主诉：

右下后牙肿痛一周,开口困难两天.

现病史：

患者一周前右下后牙呈现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙.自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀.两天前疼痛加剧,而且无法年夜张口,右正面部自觉略肿,吞咽口水困难.估计来诊求治.

全身情况：

患者神情较疲惫,但查体配合,对答确题.否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病.

口腔检查：

右正面颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及摆荡感,无扪痛.开口度约一指半,开口型“”,双侧颞下颌关节动度一致.右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm年夜小淋凑趣,质软,无触压痛.

近中阻生,远中龈瓣覆盖,红肿,可探及8mm深盲袋.内含年夜量食物残渣,并可见黄色脓性分泌物,有探痛及触压痛.叩（-）,松（-）.

牙体完整,远中未探及龋坏,叩（-）,松（-）,牙龈略红.余未见异常.

曲断示：

近中前倾阻生,

之间牙槽骨已吸收.

远中未见龋坏透影,余未见异常.

诊断：

近中阻生伴冠周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗.

2、

清除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲刷盲袋,上碘甘油+特号线条.

医嘱：

半小时后再漱口.若情况明显好转,可观察,择期革除

；若症状仍较严重,明日复诊继续冲刷；若症状加重,则需输液抗炎治疗+盲袋切开.

口外急诊外伤病历

2014年9月5日口腔科

主诉：

颏部外伤1小时

现病史：

患儿因被推倒摔伤颏部,那时神态清,渗出血较多.

自述神志清晰,查体尚能合作.

PE：

颏部挫裂伤,伤口深及内侧骨壁,伤口长约2cm,创缘不齐、外翻,创口内可见渗出物,外面有沙迹.未见骨折征.

Imp：

颏部挫裂伤

Rx：

局麻下清创缝合；

T.A.T皮试（）

T.A.T1500iuimst

0.9%氯化钠注射液100mlivdrip

头孢唑肟钠1.0givdrip

医嘱注意密切观察.

前牙外伤露髓一次性RCT

主诉：

右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：

患者2小时前因打球与他人发生碰撞致右前牙折断,那时即感疼痛难忍,遂来我院求治.

既往史：

否认重年夜疾病史、严重过敏史、沾染病史

检查：

2牙冠切13斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊（+）,牙龈未见撕裂及其他异常.

拍片示：

2未见根折影像及其他异常

诊断：

2冠折露髓

治疗计划：

一次性RCT+桩冠修复

处置：

2局麻下开髓,拔髓,较完整成形；通根,测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#,MAF=30#）,冲刷,干燥,牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封.调颌.

嘱：

前牙勿咬硬物,观察两周后桩冠修复.

下磨牙隐裂,急性牙髓炎

2006-4-23

主诉：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史：

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,有时为一过性疼痛,偶有冷热安慰痛,

近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治.

既往史：

否认重年夜疾病史、严重过敏史、沾染病史

检查：

6颌面可见一近远中向隐裂纹,并跃过近中边缘脊达到近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且继续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊（+－）,牙龈未见明显异常.

诊断：

6牙隐裂,慢性牙髓炎

治疗计划：

RCT+全冠修复

处置：

（1）6局麻下开髓,渗血未几,封三甲＋oc球,ZOE暂封.降低咬合.

（2）建议正畸科做戴环

嘱：

两周复诊,不适随诊,勿用患牙咬物.

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复诊病历

2006-5-8

复诊,诉疼痛缓解

现病史：

两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处置,封药后无明显不适,今来复诊.

检查：

6ZOE暂封完整,裂纹未见加深,叩诊不适.

处置：

6去ZOE,开髓孔无探痛,揭顶,拔髓,探及M2D2四根管,10#锉疏通各根管,测

WL：

MB＝19mm,ML=19mm,DB=18mm,DL=18.5mm,逐步深入法预备四根管（IAF=10#,MAF=25#）,冲刷,干燥,各根管内Ca（OH）2糊剂,ZOE暂封.

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复诊病历

2006-5-15

复诊,诉无不适

检查：

6ZOE暂封完整,叩诊（-）,牙龈未见异常.

处置：

6去ZOE,顺畅各根管,冲刷,干燥,测压充填完成,ZOE暂封.

拍片示：

6各根管根充恰填

嘱：

观察一周,建议全冠修复

时间：

二O二一年七月二十九日