儿科护理病例分析.docx

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儿科护理病例分析

第四部分儿科护理病案与解析

新生儿及新生儿疾病

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。

体检：

T37C（肛），R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱

四肢无畸形。

血常规：

Hb100g/L，WBC14.0X109/L，N0.35，L0.45，Pt350X109/L

血生化：

肝功能正常，HbsAg（—），血清总胆红素，18mg/dl（307.8umol/L），直接胆红素0.4mg/dl（6.8umol/L）。

问：

1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？

2•最可能的病因是什么？

3•主要护理诊断是什么？

4•主要护理措施.是什么？

解析：

1.该患儿为病理性黄疸。

2.最可能的病因是新生儿溶血病。

3.主要护理诊断为：

（1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关

（2）潜在并发症胆红素脑病

4•主要护理措施.：

（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。

患儿，男，出生2天。

2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。

患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。

患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可,胎便已解。

体格检查：

体温36.4C,脉搏148次/min，呼吸50次/min。

神清，前囟平软，咽充血。

呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min,律齐，心音有力，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：

血常规RBC5.36X1012/L,PLT223.0X109/L,WBC22.3X

109/L，L6.5%,N89.8%血气分析pH7.277，PCO30.4mmmHgPO90.5mmHgBE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-313.7mmol/L，TC（24.7mmol/L。

胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。

问：

1.该患儿的临床诊断是什么？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。

2．主要护理诊断是：

（1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关

（2）气体交换受阻与肺部炎症有关

（3）潜在并发症心力衰竭

3．护理要点是：

（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能

（2）合理用氧

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。

（4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。

患儿，男，1天。

孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。

羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。

出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。

体检：

T36C,R50次/分，P145次/分。

精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。

双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。

腹软，肝右肋下1.0cm,脾未及。

原始反射存在,四肢轻度发绀。

辅助检查：

血气分析pH7.338,PCO237.7mmHg,PO253.3mmHg,BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-319.7mmol/L，TCO220.7mmol/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。

2．主要护理诊断是：

（1）气体交换受阻与窒息有关

（2）有感染的危险与免疫功能低下有关

（3）潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

3．护理要点：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。

（2）维持有效循环

（3）预防交叉感染

（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。

病案四：

患儿，男，10天。

不吃、不哭、不动4天。

检查：

T35C，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。

心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。

腹胀，肝肋下3.0cm,脾肋下2cmWBC2架109/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？

需要与哪些疾病相鉴别？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。

需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温调节无效与感染等有关

（2）皮肤完整性受损与脐炎等有关

（3）营养失调低于机体需要量：

与摄入不足有关

（4）潜在并发症化脓性脑膜炎

3．护理要点

（1）维持体温稳定

（2）控制感染

（3）保证营养供给

（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。

病案五：

患儿，女，6天。

不吃、不哭、不动2天。

检查：

T35C，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。

心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。

腹胀，肝肋下3.0cm,脾肋下2cm四肢凉。

WBC24<109/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？

需要与哪些疾病相鉴别？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温过低与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关

（2）皮肤完整性受损与环境温度过低有关

（3）营养失调低于机体需要量：

与吸吮、吞咽无力等有关

（4）有感染的危险与免疫力低下有关

（5）潜在并发症DIC

3．护理要点

（1）正确复温

（2）合理喂养

（3）预防感染

4）观察病情变化，及时发现和处理并发症

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。

孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。

查体：

P140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。

辅助检查：

胸片示：

两肺透亮度降低，见支气管充气征。

动脉血气：

PH7.24，

PaCO61.5mmHgPaO43mmH。

问题：

1．请作出初步诊断

2．说明该病的发病机制

3．说明主要处理措施

解析:

1．初步诊断为肺透明膜病

2•发病机制：

由于肺表面活性物质（PS）缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。

低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

3.主要处理措施①加强护理；②供氧和机械呼吸：

改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：

应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。

营养障碍性疾病

病案七：

王X,女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。

患儿出生后一个月起体重

不增，且逐渐消瘦。

近2月精神差，食欲明显减退。

近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。

病后不发热，不咳嗽，无腹泻。

第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。

生后无母奶，以奶粉喂养（每月一包），近3个月改米糊喂养。

未加鱼肝油、钙片及辅食。

体查：

T36.5C,R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm慢性病容，精神萎靡。

腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。

前囟2X2cm平坦，后囟未闭。

双眼角膜混浊。

双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。

腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。

四肢凉。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1.该患儿的临床诊断是营养不良。

2．主要护理诊断是

（1）营养失调低于机体需要量：

与能量、蛋白质等缺乏有关

（2）有感染的危险与与免疫力低下有关

（3）潜在并发症低血糖、维生素

（4）知识缺乏（家长）与患儿家长缺乏合理喂养知识有关

3．护理要点

（1）调整营养原则为循序渐进，逐步补充。

遵医嘱给予支持疗法。

（2）避免感染

（3）观察病情，预防并发症：

①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预

防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等。

一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。

病案八：

患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。

活动后常有疲乏、气促。

患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。

平时多在家看电视，很少参加户外活动。

精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。

护理体检：

T36C，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHgWt48Kg，身高

140cm体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。

请指出：

1．该患儿患了什么病？

其主要病因有哪些？

2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？

解析:

1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：

摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。

2．首要的护理诊断是营养失调：

高于机体需要量与进食高能量食物、运动过少等有关。

3．主要护理措施有：

（1）调整饮食：

选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。

（2）增加运动量：

运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。

每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。

病案九：

患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7C,今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。

体查：

神清，一般可，前囟2.5cmx1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺（—），腹软，肝肋下1.5cm,质软、脾未及，轻度“O'型腿。

请指出：

1．该患儿患了什么病？

其主要病因有哪些？

2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？

解析:

1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。

其主要病因是：

①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。

2．首要的护理诊断是：

有窒息的危险与惊厥有关

3•针对该护理诊断应采取主要的护理措施：

①预防窒息，惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。

同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。

注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg以免注射过快抑制呼吸。

消化系统疾病

病案十：

患儿男9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15〜20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：

T38C,精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP64/40mmHg血清

钠135mmol/L。

请指出：

1．列出该患儿的临床诊断。

2．列出本病例主要护理诊断（至少5个）.

3．列出主要护理措施.

解析：

1．该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。

2．主要护理诊断：

（1）体液不足与丢失体液过多有关

（2）腹泻与喂养不当有关

（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险与腹泻大便刺激有关

（4）体温改变与感染有关

（5）潜在并发症酸中毒

3．主要护理措施

（1）液体疗法的护理

1）补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

2）做好口服补液及静脉补液的护理

（2）控制腹泻、防止继续失水

1）调整饮食

2）严格做好消毒隔离

3）遵医嘱给予抗生素，控制感染

（3）保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理

（4）严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理呼吸系统疾病

患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。

就诊时查：

T38.8C,P104次/分，R45次/分，咽部充血,心肺无异常。

末梢血WBC8109/L,N0.4,L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。

根据背景资料讨论：

1.该患儿现存的主要护理诊断是什么?

2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些?

解析:

1.该患儿现存的主要诊断：

体温过高与急性上呼吸道感染有关

2.主要护理措施：

①立即松解盖被、衣服，以利散热；保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18〜20C,湿度保持在50%〜60%②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降

温30min后应复查体温并记录于体温单上；③必要时按医嘱给予退热药或25%安乃近溶液滴鼻；④每4h测体温I次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录；⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜；⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁；⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。

病案十二：

谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39°C。

咽部充血，扁桃体II°肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：

WBC12X1/L，N18%L21%热退后一周作脑电图正常，请问：

1．该患儿最可能的诊断是什么？

2．该患儿现存的主要护理诊断是什么?

3．针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施？

解析:

1．该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥

2．该患儿现存的主要护理诊断是：

①有窒息的危险与惊厥有关；②有受伤的危险与抽搐有关；③体温过高与感染有关。

3.护理措施:

（1）控制惊厥：

针刺人中、合谷、百会、涌泉等；使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。

（2）防止窒息受伤。

（3）吸氧。

（4）作好高热的护理。

病案十三：

陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：

T38.6C,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿；HR16C次/分,心音

钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：

WBC15.2X10L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。

问题：

1．临床诊断为何种疾病（包括合并症）？

2．该患儿现存的主要护理诊断是什么?

3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些?

解析:

1.临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。

2．该患儿现存的主要诊断为：

（1）气体交换受阻与呼吸道阻塞有关

（2）体温过高与肺部感染有关

（3）有受伤的危险与抽搐有关

（4）潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病。

3．主要护理措施有：

（1）保持呼吸道通畅