住院病历书写大体标准.docx

住院病历书写大体标准.docx

《住院病历书写大体标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历书写大体标准.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

住院病历书写大体标准

住院病历书写大体标准

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特殊检查（特殊医治）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查取得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

（一）患者一样情形包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系、入院情形、入院时刻、病史搜集时刻、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人、住院病历号等。

一、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

二、年龄在1月之内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7

岁之内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情形分为一样、急诊、危重。

4、入院时刻与病史搜集时刻应准确到分钟。

（二）入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几回入院。

（三）主诉是指促使患者就医的要紧病症或体征及持续时刻，字数不该超过20

个，能导出第一诊断。

主诉病症多于一项时，应按发生时刻前后顺序别离列出，原那么上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情形下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊医治住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无病症、无体征的辅助检查异样者，检查结果也可作为主诉。

（四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应按时刻顺序

书写。

内容包括发病情形、要紧病症特点及其进展转变情形、伴随病症、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一样情形的转变，和与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。

一、发病情形：

记录发病的时刻、地址、起病缓急、前驱病症、可能的缘故或诱因。

二、要紧病症特点及其进展转变情形：

按发生的前后顺序描述要紧病症的部位、性质、

持续时刻、程度、减缓或加重因素，和演变进展情形。

3、伴随病症：

记录伴随病症，描述伴随病症与要紧病症之间的彼此关系。

4、发病以来诊治通过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外同意检查与治

疗的详细通过及成效。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

五、发病以来一样情形：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、

体重等情形。

六、其他情形：

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需医治的其他疾病情形，可在现病史

后另起一段予以记录。

（五）既往史是指患者过去的健康和疾病情形。

内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（六）个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

一、个人史：

记录诞生地及长期居留地，生活适应及有无烟、酒、药物等癖好，职业

与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

二、婚育史、月经史：

婚姻状况、成婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者

记录初潮年龄、行经期天数、距离天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形。

3、家族史：

包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传

偏向的疾病。

如已死亡，应记录死亡缘故及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（七）体魄检查应依照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一样情

况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

一、体温、脉搏、呼吸、血压单唯一行书写。

二、详细记录与诊断和辨别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。

不同专业可按相关

专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。

注意用词准确。

3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。

（八）需记录专科情形的科室，依照专科要求记录专科情形；体魄检查中相应项目部份只写“见专科情形”。

无专科需要的科室没必要书写专科情形。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及结果。

应分类、按检查时

间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。

入院前未做相应检查者应注明“无”。

（十）入院记录中的诊断部份统一书写为“初步诊断”。

初步诊断为多项时，应主次分明

诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？

”；查不清病因又难以确信形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某缘故待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位置应居中偏右边开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时

应按顺序编码。

（十一）书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置切近右边，姓名前要

注明职称。

再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容大体同入院记录。

（一）主诉指促使患者就医的要紧病症或体征及持续时刻，字数不该超过20个。

（二）现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后书写本次

入院的现病史。

（三）既往史书写同第一次入院记录。

（四）半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史若是没有转变，

能够写“同上次入院记录”。

超过半年者按第一次入院处置。

表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时刻、出院时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院情形、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时刻、死亡时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡缘故、死亡诊断，医师签名等。

第一次病程记录

第一次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。

深造医务人员由本医疗机构依照其胜任工作的实际情形，经医院正式书面认定后方可书写第一次病程记录。

第一次病程记录应在患者入院8小时内完成。

记录内容要紧包括病例特点、拟诊讨论和诊疗打算，放在同一段落中书写。

不许诺拷贝入院记录作为第一次病程记录。

书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“第一次病程记录”。

第

二行起始空两格记录具体内容。

（一）病例特点：

应当在对病史、体魄检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写

出本病例特点，包括阳性发觉和具有辨别诊断意义的阴性病症和体征等。

（二）拟诊讨论：

依照病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析试探进程并依次列

出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应辨别诊断并进行分析

，必要时对下一步诊治方法进行讨论。

（三）诊疗打算：

提出具体的检查和医治方法，例如利用何种药物或安排何种检查；通

过诊治打算表现出对患者的整体诊治思路。

不得利用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

记录终止的结尾，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余间隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。

原那么上不能空行。

日常病程记录

日常病程记录是对患者住院期间诊疗进程的常常性、持续性记录。

由经治医师书写，也可由深造、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

病危患者应依照病情转变随时记录，天天至少一次，记录时刻应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳固患者至少3天记录一次病程记录。

手术前一天、术后持续3天、出院当天或出院前一天（第二天早晨出院）也应书写病程记录。

日常病程应重点记录患者的病情转变，确信诊断时刻，诊疗依据和医治成效，会诊意见执行情形，输血进程与反映情形，拟作检查（查验）的缘故和结果分析，临床观看指标的转变，临床病情转变与处置方式等。

告知病危（重）当天，应记录告知时刻、地址、内容、要紧人员及签字情形。

术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后持续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情形应有明确记录。

出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。

记录终止的结尾同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余间隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原那么上不能空行。

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、辨别诊断、当前医治方法疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

上级医师查房每周不该少于2次。

主治医师第一次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责第一次查房者应于72小时内完成。

记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与辨别诊断、当前医治方法和疗效分析、下一步诊疗意见。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。

其他部份同

“日常病程记录”。

（一）经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得利用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

（二）上级医师利用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

交（接）班记录

交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和交班医师别离对患者病情及诊疗情形进行简要总结的记录。

交班记录应在交班前由交班医师书写完成；交班记录应由交班医师于交班后24小时内完成。

交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、交班注意事项或交班诊疗打算、医师签名等。

书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时刻，居中书写“交（接）班记录”。

另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。

转科记录

转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师别离书写的记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情形除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情形，入院诊断，诊疗通过，目前情形，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。

转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、转科目的、转入诊疗打算、医师签名等。

书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时刻，居中书写“某某科转出（入）记录”。

另起行空两格书写相关内容。

时期小结

时期小结指患者住院时刻较长，由经治医师每一个月所作病情及诊疗情形的总结。

时期小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替时期小结。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写“时期小结”。

另起行空两格书写相关内容。

抢救记录

抢救记录指患者病情危重，采取抢救方法的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明。

记录内容包括病情转变情形，抢救时刻及方法，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家眷谈话或知情告知等。

死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时刻，停止抢救时刻。

时刻记录应具体到分钟。

书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时刻，居中书写“抢救记录”。

另起行空两格书写具体内容。

有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录指在临床诊疗进程中进行的各类诊断、医治性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。

内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。

内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时刻、患者体位、操作步骤、结果及患者一样情形，终止操作时刻、操作进程是不是顺利、有无不良反映，标本送检情形，操作后注意事项及是不是已向患者说明，操作医师签名。

有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写有创诊疗操作名称。

另起行空两格记录具体内容。

术前小结

术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情形和医患沟通情形等。

如有术前讨论需将讨论意见写入小结。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写“术前小结”。

另起行空两格书写具体内容。

术后第一次病程记录

术后第一次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时刻、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处置方法、输血情形及有无不良反映、术后应当专门注意观看事项等。

重点记录术后患者生命指征和状况等，幸免写成手术记录。

手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家眷已过目，组织已送病理检查。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写“术后第一次病程记录”。

另起行空两格书写具体内容。

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。

三级医院临床科室每一个月至少讨论2次，三级以下医院每一个月至少讨论1次。

内容包括诊断，辨别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。

书写时要求记录讨论日期、地址、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）第一由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者别离发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。

所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。

主管医师应付记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或第二天完成。

会诊记录

会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，别离由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。

常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内抵达，并在会诊终止后即刻完成会诊记录。

科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。

申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情形，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。

会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时刻（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。

申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情形。

术前讨论记录

术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及应付方法所作的讨论。

应记录在术前讨论记录本中。

讨论内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范方法等。

书写时要求记录讨论日期、地址、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）第一由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者别离发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。

所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。

主管医师应付记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或第二天完成。

术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。

记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一样情形、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。

麻醉记录

麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及处置方法的记录，应另页书写。

书写麻醉记录单时应注意：

（一）术顶用血应记录有无不良反映，术后访视应记录具体内容。

（二）手术终止后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。

（三）麻醉记录的大体项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录维持一致。

（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与医治方法等必需记录在临时医嘱单中。

手术记录

手术记录指手术者书写的反映手术一样情形、手术通过、术中发觉及处置等情形的特殊记录，应另页书写。

手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情形下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术通过、术中显现的情形及处置等。

术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反映等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情形。

利用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、利用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。

手术平安核查记录

手术平安核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，一起对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术利用物品清点等内容进行查对的记录。

输血的患者还应查对血型和用血量。

手术平安核查记录应另页书写。

记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对，别离于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记录。

记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一样情形、麻醉恢复情形、清醒时刻、术后医嘱、是不是拔除气管插管等，如有特殊情形应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。

出院记录

出院记录指经治医师对患者这次住院期间诊疗情形的总结，应在患者出院后24小时内完成。

应另页书写。

记录内容要紧包括入院日期、出院日期、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情形、出院医嘱、医师签名等。

出、入院诊断有不同时，应在诊疗通过中说明诊断变更的缘故。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写“出院记录”。

另起行空两格书写相关内容。

死亡记录

死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。

应另页书写。

记录内容包括入院日期、死亡时刻、入院情形、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡缘故、死亡诊断等。

记录死亡时刻应具体到分钟。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时刻，居中书写“死亡记录”。

另起行空两格书写相关内容。

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。

所有死亡病例必需有死亡病例讨论记录。

讨论内容包括疾病的诊断、医治、死亡缘故和死亡诊断等。

书写时要求记录讨论日期、地址、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）第一由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者别离发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。

所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。

记录者签名，主管医师应付记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或第二天完成。

手术同意书

手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情形，并由患者签署是不是同意手术的医学文书。

记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

应另页书写。

麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情形，并由患者签署是不是同意麻醉意见的医学文书。

应另页书写。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生阻碍的特殊情形，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情形，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

输血医治知情同意书

输血医治知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情形，并由患者签署是不是同意输血的医学文书。

应另页书写。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

特殊检查、特殊医治同意书

特殊检查、特殊医治同意书指在实施特殊检查、特殊医治前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊医治的相关情形，并由患者签署是不是同意检查、医治的医学文书。

应另页书写。

记录内容包括特殊检查、特殊医治项目名称，目的，可能显现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

病危（重）通知书

病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家眷告知病情，并由患方签名的医疗文书。

应另页书写。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情形，患方签名，医师签名并填写日期。

通知书应一式两份，一份交患方保留，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单反面。

通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情形并由两位以上医护人员签名证明。

医嘱书写的大体要求

医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；深造医师由接收深造的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情形认定后授予相应医嘱权利。

其他人员不得下达医嘱。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。

医嘱内容及起始、停止时刻应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时刻开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时刻和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包括一个内容，并注明开具时刻，具体到分钟。

（三）用药医嘱应利用药品通用名，注明剂量和用法。

（四）一样情形下，医师不得下达口头医嘱。

确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。

抢救或手术终止时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

长期医嘱单

长期医嘱为有效时刻在24小时以上，当医生开出停止时刻后失效的