信诚团体意外伤害保险条款.docx

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信诚团体意外伤害保险条款

信诚团体意外伤害保险

1信诚人寿保险有限公司与投保单位的协议

 （信诚[2009]243号，2009 年9月报中国保险监督管理委员会备案）

1.1  合同的种类

《信诚团体意外伤害保险》为本公司（见5.1条）与投保单位（见5.2条）双方协议达成的团体保险合同中的相应保险计划的主合同（以下称本合同）。

投保单位可申请其它附加合同，经本公司审核同意后，可以附加于本合同，并视为本合同的一部份。

1.2  投保资格

投保单位可根据约定的方式为与投保单位具有保险利益的单位在职人员本人，及其符合本公司承保条件规定的配偶或子女（以下皆简称单位所属成员）向本公司申请投保本合同。

投保单位在职人员本人成为本合同的被保险人（见5.3条）后，投保单位才能为员工的配偶与子女投保。

1.3  团体保险合同的构成

团体保险合同由保险单（包括保险计划、被保险人名册）、合同条款、所附的投保书、其它与团体保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其它书面协议构成。

本合同是团体保险合同的一部分，与团体保险合同具有同等效力。

本合同有规定的以本合同为准，本合同没有规定的以团体保险合同为准。

1.4  保险计划

本合同及其附加合同（如果有）的保险金额组合方式由投保单位与本公司约定组成保险计划，并在团体保险合同中将其逐一载明。

同一团体保险合同可包含若干保险计划，每一保险计划包含一个主合同及若干附加合同（如果有）。

单位所属成员依投保标准，由投保单位申请投保保险计划，并在本公司审核同意承保并签发保险单或保险批单后加入保险计划成为被保险人。

1.5  被保险人人数

被保险人须5人（含）以上，团体保险合同始得成立。

团体保险合同成立后，在保险合同有效期内，如被保险人人数低于5人，本公司有权解除保险合同，并退还未到期保险费。

1.6  团体保险合同的生效

投保单位向本公司提出保险要求，经本公司同意承保，保险合同成立。

经本公司同意承保，并自本公司收到相应保险费（以较后者为准）的当日24时团体保险合同开始生效，本公司将及时签发保险单作为保险凭证。

本合同的成立日与生效日以团体保险合同所载的日期为准。

1.7团体保险合同责任的开始

本公司对首期投保的被保险人的保险责任从团体保险合同生效时开始，对新增的被保险人的保险责任从团体保险合同变更生效时开始。

1.8  犹豫期

投保单位收到团体保险合同后，本公司给予投保单位10日的犹豫期，以便投保单位在此期间浏览团体保险合同。

投保单位确定此团体保险合同与投保单位的需求不相符，投保单位需要填写“团体保险撤销合同申请书”，连同团体保险合同及所有团体保险费发票原件，在团体保险合同送达日的次日起10天内，指定专人送达或挂号邮寄给本公司，即可撤销该团体保险合同。

团体保险合同自投保单位送达时或邮寄邮戳当日零时起正式撤销，本公司自始不承担保险责任，无息退还投保单位所缴的保险费。

1.9  保险费率

本合同及其附加合同（如果有）的单位保险费计算基准（以下简称保险费率），投保单位与本公司双方可以下列方式之一达成协议。

（1）  表定费率：

以各被保险人加入保险计划时的年龄、性别及职业等级等为计算基础。

（2）  平均费率：

依签订团体保险合同之时投保单位的整体状况（包括：

人数、年龄分布、性别分布、行业、

   工作性质、欲投保内容、保险金额分布、过去理赔状况说明等），由本公司核算出的单一保险费率。

2.0  保险费

被保险人整期保险费的计算以保险费率乘以保额单位乘以缴费期间系数。

被保险人非整期保险费的计算以其当期整期保险费乘以承保天数除以当期天数。

投保单位应缴的保险费为每个被保险人当期应缴保险费（含整期及非整期）的总和。

所有保险费的收取与退还皆以本公司与投保单位为往来对象。

2身故保障、残疾保险金、烧烫伤保险金和双倍赔偿给付利益

2.1保险期间

本公司对首期投保的被保险人承担保险责任的保险期间（以下简称保险期间）从团体保险合同生效时开始，至被保险人变更保险计划之日或者缴费期满之日或者团体保险合同终止之日的24时终止，以较早到达者为准。

本公司对新增的被保险人的保险期间从团体保险合同变更生效时开始，至被保险人变更保险计划之日或者缴费期满之日或者团体保险合同终止之日的24时终止，以较早到达者为准。

2.2保险金额

投保单位为被保险人投保本合同的保险金额（以下简称保险金额），以保险计划内记载的金额为准。

被保险人身故时是未满18周岁的未成年人时，本公司和其他保险公司累计给付的身故保险金总和不超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

2.3保险责任

在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害事故（见5.4条），本公司按照下列约定给付保险金：

（1）  身故保险金

被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内以该事故为直接原因导致身故的，本公司将按本合同的保险金额给付身故保险金，给付后本合同对该被保险人的效力终止。

如果被保险人在因意外伤害事故身故前，曾领取本条第

（2）项的残疾保险金或第（3）项的烧烫伤保险金，则其意外伤害事故身故保险金为扣除此二项任何已给付保险金后的余额。

（2）  残疾保险金

被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内以该事故为直接的原因造成残疾程度与保险金给付表（见附表一）所明确列举的残疾程度之一的，本公司按该表所列之给付比例乘以本合同保险金额计算给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害事故导致附表一所列二项或二项以上残疾程度时，本公司给付各项残疾保险金之和，但最高以本合同保险金额为限。

但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金。

如果残疾项目所属残疾等级不同时，则给付较严重项目的残疾保险金。

被保险人本次意外伤害事故所致的残疾，如合并以前在本合同保险期内被保险人因意外伤害事故所致的残疾，可领取附表一所列较严重项目的残疾保险金的，本公司按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

（3）  烧烫伤保险金

被保险人遭遇意外伤害事故并以该事故为直接的原因造成烧烫伤（见5.5条），达到意外伤害事故重大烧烫伤保险金给付表（见附表二）所列烧烫伤情况之一的，本公司按该表所列之给付比例乘以本合同保险金额计算给付烧烫伤保险金。

如果被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤，无论是否发生在身体同一部位，本公司将仅按给付金额较高的一项给付保险金。

如果不同的意外伤害事故导致的烧烫伤，发生在身体的同一部位，以较高的烧烫伤保险金金额为准；如果后次烧烫伤保险金额较高，则需扣除前次已给付的烧烫伤保险金；如果前次烧烫伤保险金额较高，本公司不再给付后次的烧烫伤保险金。

不同意外伤害事故导致的烧烫伤，发生在身体不同的部位，本公司给付各项烧烫伤保险金之和，但最高以本合同保险金额为限。

以上三项保险金给付的累计金额以本合同的保险金额为限。

（4）  双倍赔偿保险金

如果被保险人在下列情形之一遭遇意外伤害事故,本公司在给付上述第

（1）至（3）项保险金后再按同等金额给付保险金：

①以乘客身份乘坐在行驶在固定路线的公共交通工具（见5.6条）内；

②在一般载客用升降机或手扶电梯内（矿场及任何建筑工地升降机除外）。

2.4除外责任

被保险人因以下情形之一造成身故、残疾或烧烫伤的，本公司不承担保险责任：

（1）  不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤；

（2）  投保单位或被保险人故意造成的；

（3）  被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（4）  非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；

（5）  药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（6）  因精神科疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）而导

   致的；

（7）  酒后驾驶（见5.7条）、无合法有效驾驶证驾驶（见5.8条）或驾驶无有效行驶证（见5.9条）的机动车（见

   5.10条）；

（8）  参加潜水（见5.11条）、滑水、跳伞、攀岩（见5.12条）、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动（见5.13

   条）及特技表演（见5.14条）等高风险活动；

（9）  怀孕、流产或分娩；

（10）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱；

（11）原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染。

2.5受益人

本合同所指的保险金受益人包含身故保险金受益人、残疾保险金受益人、烧烫伤保险金受益人。

除另有约定外，残疾保险金受益人、烧烫伤保险金受益人和非身故所致的双倍赔偿保险金的受益人均为被保险人本人。

被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人，保险金受益人为多人时，可以确定受益人顺序和受益份额，如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人在身故前可以变更保险金受益人并书面通知本公司。

本公司收到变更受益人的书面通知后，将及时在保险合同批单上列明。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定向被保险人的继承人或其他权利人履行给付保险金的义务：

①没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

②受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

③受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

2.6如何申请理赔

（1）申领残疾、烧烫伤保险金时，应向本公司提供下列文件：

①     团体保险理赔申请；

②     主被保险人的在职证明文件；

③     被保险人的身份证明文件，如果遭受意外伤害事故者为眷属被保险人，须同时提供与主被保险人的关系

   证明文件；

④     医院诊断证明文件（包括：

完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告）；

⑤     具有鉴定资格的鉴定机构出具的被保险人残疾或烧烫伤的有关证明和资料；

⑥     被保险人、受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资

   料。

（2）申领身故保险金时，应向本公司提供下列文件：

①     团体保险理赔申请；

②     主被保险人的在职证明文件；

③     被保险人的户籍注销证明、身份证明文件，如果遭受意外伤害事故者为眷属被保险人，须同时提供与主

   被保险人的关系证明文件；

④     保险金受益人的户籍证明、身份证明文件；

⑤     国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明或验尸证明

   书；

⑥     受益人与其他权利人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料；

⑦     保险金作为被保险人遗产继承时，必须提供有合法继承权的相关证明文件。

本公司将在收到受益人或其它权利人提供的与保险事故相关的完整的索赔资料的次日起30日内完成核定，并在核定后及时通知受益人或其它权利人，但对于事故性质、损失程度等不明确以及在保险事故发生后受益人未依据本合同的约定及时通知本公司的情况除外。

2.7残疾鉴定

被保险人因意外伤害事故造成残疾，本公司有权要求被保险人在有符合中华人民共和国法律规定的鉴定资格的鉴定机构进行残疾鉴定。

2.8理赔后

本公司给付残疾保险金和烧烫伤保险金累计未达本合同的保险金额时，如被保险人的保险期间尚未届满，则本合同对该被保险人仍然有效。

本公司给付身故保险金后，本合同对该被保险人的效力终止。

3投保单位对本合同拥有的权益和义务

3.1投保单位缴纳保险费的义务

投保单位应当按照团体保险合同已载明的保险费缴费方式和缴费期限缴纳保险费。

如投保单位与本公司约定的缴费方式不是按月缴付，本公司将在团体保险合同保险费应缴日之前向投保单位寄送团体保险续期保险费通知书，通知书上载明缴费期限。

但不论投保单位是否收到此通知书，投保单位仍应在保险费应缴日前缴付保险费。

投保单位于缴费日前未支付当期应缴保费，团体保险合同效力终止。

3.2增加保险计划

在团体保险合同有效期内，投保单位可以申请新增保险计划，经本公司同意后生效。

3.3增加被保险人

在团体保险合同有效期内，投保单位可依与本公司议定的投保标准，申请增加单位所属成员及主被保险人的眷属加入团体保险合同。

增加的单位所属成员或主被保险人的眷属自本公司书面同意承保并出具保险批单后加入保险计划成为被保险人。

新增被保险人加入保险计划，本公司收取非整期保险费。

3.4被保险人保险计划变更

在团体保险合同有效期内，投保单位可依双方议定的投保标准，申请变更被保险人的保险计划，该变更保险计划在本公司书面同意并签发保险批单当日的24时开始生效。

变更保险计划前后的保费差额，根据结算结果退还或加收保险费。

变更前保险计划的保险期间在保险计划变更生效时终止。

变更后保险计划的保险期间从保险计划变更生效时开始，至被保险人缴费期满日或团体保险合同终止日的24时终止，以较早到达者为准。

3.5减少被保险人

在团体保险合同有效期内，投保单位可书面通知本公司在指定日期减少被保险人，如果指定日期在本公司收到该通知的日期之前，本公司以收到通知的日期为指定日期。

本公司把指定日期记载在保险批单上。

本公司将结算被保险人未到期保险费，扣除其它应缴而未缴费用后，将剩余保险费退还给投保单位。

被保险人的保险期间至指定日期的24时终止。

3.6终止团体保险合同

在团体保险合同有效期内，投保单位可书面通知本公司于指定日期终止团体保险合同，如果指定日期在本公司收到该通知的日期之前，本公司以收到通知的日期为指定日期。

本公司以所有被保险人未到期保险费的75%结算，扣除其它应缴而未缴费用后，将剩余保险费退还给投保单位。

所有被保险人的保险期间至指定日期的24时终止，团体保险合同的效力至指定日期的24时终止。

4基本条款

4.1职业变更的处理

被保险人变更职业或职务时，投保单位应及时以书面形式通知本公司。

依照本公司的职业分类，本公司自收到投保单位书面通知之日起按如下规定办理：

（1）  被保险人所变更的职业或职务危险程度减低，本公司退还保险费差额；

（2）  被保险人所变更的职业或职务危险程度增加，本公司加收保险费差额；

（3）  被保险人所变更的职业或职务在拒保范围内，本公司将计算未到期保险费退还，本合同对被保险人的保

   险责任终止。

被保险人职业或职务变更后，其危险程度增加，发生保险事故之前投保单位没有通知本公司，本公司按原收保险费与应收保险费的比率折算给付保险金。

如果被保险人所变更的职业或职务在本公司拒保范围内的，本公司不承担给付保险金的责任。

4.2年龄与性别误告

投保单位在申请投保时，应将与法定身份证明（见5.15条）相符的被保险人的出生日期和性别在投保书上填写，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）  投投保单位申报的被保险人年龄不真实并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权依照法律的规定取消该被保险人的被保险资格或解除团体保险合同。

（2）  投保单位申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实缴保险费少于应缴保险费的，本公司有权更正并要求投保单位补缴保险费。

如果已经发生保险事故，且发生保险事故时投保单位尚未补缴保险费的，本公司在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付。

（3）  投保单位申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实缴保险费多于应缴保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保单位。

被保险人的保险金额不因此改变。

4.3如实告知与团体保险合同的解除

投保单位在订立、变更团体保险合同时，对于本公司书面询问的告知事项应如实说明。

如果因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否承保或者提高保险费率的，本公司有权取消该被保险人的被保险资格或解除团体保险合同。

投保单位故意不履行如实告知义务的，该被保险人的被保险资格被取消前或团体保险合同解除前即使发生保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，且不退还已缴保险费。

投保单位因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，该被保险人的被保险资格被取消前或团体保险合同解除前即使发生保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费及其它应缴而未缴费用后，将未到期保险费退还给投保单位。

4.4变更通讯方式

团体保险合同的通讯方式（包括通讯地址、联系电话、电子邮箱等）变更时，投保单位应及时书面通知本公司。

如果投保单位未以书面通知本公司，本公司按所知的最后通讯方式发送的通知，均视为已送达投保单位。

4.5本合同效力的终止

以下任何一种情况发生时，本合同对被保险人的效力终止：

（1）  投保单位在团体保险合同有效期内向本公司申请终止被保险人的保险效力；

（2）  主被保险人从投保单位离职；

（3）  主被保险人与眷属被保险人解除婚姻关系、父母子女关系时，本合同眷属被保险人的保险责任终止；

（4）  团体保险合同终止；

（5）  被保险人身故；

（6）  本公司已经给付本合同的残疾保险金与烧烫伤保险金累计达本合同的保险金额时。

本合同对被保险人的保险责任终止，附加合同对被保险人的保险责任亦同时终止。

主被保险人的保险责任终止时，眷属被保险人的保险责任亦自动终止。

4.6保险事故的通知

请投保单位、受益人或其他权利人在知道保险事故发生之日起5日内通知本公司。

如果因为通知延迟导致勘查、检验等费用增加，增加部分应由受益人或其他权利人承担。

但因不可抗力（见5.16条）导致的通知延迟除外。

如果因为故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，对无法确定的部分，本公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。

4.7失踪处理

如果被保险人在本合同有效期内失踪，而且被法院宣告死亡，本公司以判决书宣告之日为准，按保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的效力终止。

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，受益人或者其他领取保险金的人应于知道后30日内向本公司退还已给付的保险金，本合同的效力由投保单位与本公司双方依法协商处理。

4.8身体检查与验尸

申请保险金给付时，本公司有权要求被保险人作身体检查或要求解剖验尸或要求鉴定机构对保险事故进行鉴定。

4.9争议的处理

因履行团体保险合同发生的争议，当事人应首先通过协商解决，若双方协商不成，依法向有管辖权的人民法院起诉。

4.10特别约定

如本公司以特别约定或附加条件承保该份团体保险合同，本公司将在保险单或批注上载明特别约定。

4.11适用币种

所有保险费的收取及保险金的支付均使用人民币。

5名词释义

5.1本公司本合同中指信诚人寿保险有限公司。

5.2投保单位本合同中指非为购买团体保险而组成的合法团体。

投保单位可以是公司、机关、学校、协会、社团及其它团体等。

5.3被保险人包括主被保险人和眷属被保险人。

主被保险人为投保单位在职人员，并经本公司同意承保成为被保险人的人。

眷属被保险人为投保单位在职人员的配偶与子女，并经本公司同意承保成为被保险人的人。

在投保及发生保险事故时，主被保险人、眷属被保险人的身份关系均需符合本条的规定。

5.4意外伤害事故外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的,并以此为直接的原因使身体受到伤害的客观事件。

5.5烧烫伤因意外伤害事故导致肌体软组织的烧烫伤，烧烫伤程度达到Ⅲ度。

Ⅲ度烧烫伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨胳、软组织坏死、结痂、最后脱落。

烧烫伤程度的评定及烧烫伤面积的计算以临床鉴定标准【新九分法】为标准。

5.6公共交通工具指领有营运执照，以收费方式合法载客的陆、海、空运输工具。

5.7酒后驾驶指经检测或鉴定，发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的标准。

5.8无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：

（1）  没有驾驶证驾驶；

（2）  驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）  驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）  未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5）  持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6）  公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

5.9无有效行驶证指下列情形之一：

（1）  没有机动车行驶证；

（2）  未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

5.10机动车指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

5.11潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

5.12攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

5.13探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：

江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

5.14特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。

5.15法定身份证明指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：

居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

5.16不可抗力指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。

附表一残疾程度与保险金给付表

等　级

项目

残疾程度

给付比例

第

一

级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明者（注1、2）。

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者。

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者。

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者。

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者。

四肢关节机能永久完全丧失者（注3）。

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者（注4）。

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，维持生命必要的日常生活活动全需他人扶助者（注5）。

100%

第

二

级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者（注6、7）。

十手指缺失者（注8）。

75%

第

三

级

十一

十二

十三