下半年医院感染管理工作计划.doc

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费县人民医院

2017年下半年医院感染管理工作计划

为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院感染监测规范》要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定下半年度工作计划。

一.继续落实医院感染管理质量控制目标要求

1、医院感染发病率≤8%，医院感染漏报率≤20%；

2、I类手术切口感染率≤1.5%，I类手术预防使用抗菌药物比例＜20%；

3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜8%；

4、治疗性抗菌药物使用前病原微生物标本送检率≥30%，限制使用级病原微生物标本送检率≥50%，特殊级病原微生物标本送检率≥80%；医院感染病例原微生物标本送检率≥50%。

5、医疗器械消毒灭菌合格率100%；

6、医务人员手卫生知识知晓率100%，各科室手卫生依从性、正确率达《2017年度医院感染管理综合目标要求》。

7、重症医学科、新生儿科速干手消毒剂每床日消耗量≥20ml，其它科室速干手消毒剂每床日消耗量≥5ml，手术室≥20ml/每例手术，产房≥8ml/每例顺产妇。

8、职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%。

二、医院感染管理质量控制目标具体实施措施

（一）强化医院感染管理组织机构的三级管理职能

1、择期召开下半年医院感染管理委员会与多重耐药菌联席会会议，对医院感染管理工作进行部署，对存在的问题提出意见，形成决议，并监督执行。

2、每月利用日常督导和大质控科室进行感控质量督导检查，对存在的问题书面反馈，由科室分析原因并落实整改措施，定期对整改情况进行追踪,体现持续改进，对整改落实不到位的科室，将加倍进行绩效处罚。

3、各科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实，每月进行一次科室自查，对存在问题提出整改措施。

（二）完善医院感染监测，继续进行全面综合性监测和目标性监测。

每季度进行汇总分析后通过院感简报的形式向各科室反馈院感监测情况。

1、全面综合性监测

（1）医院感染病例监测

按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。

要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。

每季度对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。

（2）计划在9月份进行一次医院感染现患率调查。

了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时发现医院感染管理中存在的问题。

2、目标性监测

（1）多重耐药菌监测

根据我院制定的《多重耐药菌管理制度》，要求临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，立即电话报告感控办、临床科室，感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。

每季度向临床医务人员反馈各项监控指标和细菌耐药情况。

（2）手术部位感染目标性监测：

每日浏览电子病历，对手术病人进行目标性监测，及时填报手术部位感染监测上报卡，若发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测上报卡。

对监测资料进行汇总与分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。

（3）ICU三管相关感染监测：

积极开展ICU目标性监测，重点进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，每季度对监测指标进行汇总分析，及时发现感染危险因素和薄弱环节，制定预防控制干预措施并组织实施，有效控制医院感染发病率。

3、环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测：

每月或每季度对全院重点科室（如手术室、产房、ICU、内镜室、口腔科、血透室、消毒供应室、微生物实验室、感染科等）进行环境卫生学等监测，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随机进行监测采样，检测结果不合格项目，及时书面反馈，并进行复检，积极查找原因，采取干预措施。

4、消毒灭菌效果的监测

（1）消毒剂、灭菌剂微生物监测

使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。

对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。

（2）压力蒸汽灭菌器

按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。

（3）血液净化系统监测

必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。

（4）各种消毒与灭菌后的内窥镜监测

各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。

（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测

（三）加强手卫生管理，进行手卫生宣传与培训，提高医务人员手卫生认识，对依从性、正确率进行暗访调查，定期不定期考核六步洗手法及手卫生知识掌握情况，逐步提高手卫生依从性与正确率。

统计各科室快速手消毒剂使用量，书面发送至各相关科室，最大限度地保证洗手与手消毒效果，有效降低医院感染发生；

（四）加强职业暴露的预防

严格按照我院的《医务人员职业防护制度》，对医务人员进行职业防护的教育与培训，指导医务人员正确处理一次性医疗用品，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。

对重点科室进行职业暴露应急演练。

按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。

（五）加强消毒灭菌产品的管理

消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行；建议感控办参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。

（六）加强医院感染知识培训

感控办、各科室按照各自制定的下半年院感防控知识的培训计划，进

行医院感染管理知识培训，对培训情况进行考核；指导科室依据本科室特点进行专科培训，并追踪培训效果，感控办定期督导检查。

争取机会选派专兼职人员参加院外各级感控专业知识培训，不断提高自身专业素质。

及时了解学科新动态，更新专业知识，推广医院感染控制新理念。

（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理

1、临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、收集，然后由专职人员进行统一收集并转至院内医疗垃圾暂存处，待移交医疗废物处置公司。

感控办、保洁办定期检查监督。

2、对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的《医疗机构污水排放标准》要求。

（八）持续加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。

根据新修订《医院感染管理质量考核标准》，每月进行督导检查，对存在的问题进行整理分析，提出持续改进措施。

（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划，并做好落实。

感控办

2017年6月8日

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