医院等级评审标准解读1.docx

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医院等级评审标准解读1

《医院等级评审标准》分解解读

（一）

（2011-11-0919:

16:

46）

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践

 第一部分医院服务

预约管理

1、实行多种形式的预约诊疗服务：

包括诊室、现场、电话、网络四种形式。

2、预约实行时间段形式。

3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。

4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。

5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。

6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。

对已预约病人短信告知。

7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。

8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。

普通门诊预约不超过20%。

9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。

10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。

11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。

门诊流程管理

1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。

2、有门诊病人就诊流程。

门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。

3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。

4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。

5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。

6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

7、有住院预约中心，有住院服务告知。

8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。

9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。

10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。

便民措施

1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。

2、缩短候诊时间：

挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。

3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。

4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。

5、提供简易的便民物品：

如轮椅、雨伞、开水等。

6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。

7、开展导医服务，提供咨询服务。

8、开展形式多样的志愿者活动。

至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。

9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。

10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。

每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。

11、病区：

提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。

查房期间家属等候区提供座椅设施。

12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。

13、门诊候诊区域提供座椅设施。

14、出院结算全年无休。

医保政策及价格公示

1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。

2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：

门诊途径：

医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知；

住院：

书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）

3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。

4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：

门诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：

（出入院处显示屏、电脑）。

门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。

信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。

5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。

每季度至少一次。

6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。

物价员提供咨询服务。

医院控烟

1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。

有实施计划、方案。

2、开展多种形式的控烟宣传和教育。

3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。

病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。

4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。

5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。

医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。

6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。

8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。

病人权益

1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。

病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。

内容包括：

知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。

2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。

病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。

3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

如：

手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。

4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。

5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。

6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。

7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。

8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。

9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。

有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。

10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。

11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。

转诊、转科、住院、出院、转院服务

1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。

2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。

3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。

管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。

4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。

5、加强转诊、转科患者交接。

特殊病人交接实行“腕带”制度。

6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。

应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。

出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。

出院小结复印件、转院记录附件交给患方。

7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。

有专门的规定、流程。

投诉管理

1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。

投诉接待室有配置完善的录音录像设施。

制定投诉流程。

2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。

3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。

4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。

5、投诉结果及处理情况登记建册。

建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。

重大事件上报行政主管部门，有相关规定。

7、每月对投诉事件进行定期分析。

重大投诉事件有专门的评价和分析资料。

被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。

8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。

9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。

第二部分病人安全目标

查对制度

1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。

重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。

检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。

2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。

3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。

4、实施有创诊疗前告知程序：

手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。

实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。

5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。

急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。

6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。

（产房与新生儿室/病房；手术/麻醉与病房、与ICU；急诊与病房、与手术室、与ICU之间、病区间）。

7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。

特殊情况下医务人员之间有效沟通程序

1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。

2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。

护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。

3、医嘱书写规范，具体到每分钟。

紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。

手卫生

1、手卫生管理规范和设施：

院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。

2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施：

在医院的每个诊室及病区。

在每个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。

3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手。

4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有效的考核措施。

有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。

特殊药物管理

1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。

2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。

3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全：

“危急值”报告制度

1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。

2、检验科保存临床“危急值”处理记录。

3、检验人员知晓“危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。

4、医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整记录。

5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。

至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等：

6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。

7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。

医疗安全不良事件管理

1、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。

2、有便于医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》的途径,内容简单，便于医护人员填写；途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。

3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。

并有定期分析报告及反馈。

4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。

有改进措施落实、评估和督查、再整改的相关记录。

5、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。

鼓励医务人员自愿报告。

第三部分医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理责任体系建设

1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理委员会等。

2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。

每年至少召开2次会议，定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。

会议内容真实，各委员知晓。

3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订医疗质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。

院长办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。

4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责任书》。

5、建立有专门的质量管理部门（如医疗事务部、护理部等），职责明确，有工作制度。

6、质量管理部门制定工作规划（年度工作计划），并利用信息资源制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。

7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。

8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提出持续改进措施。

9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量。

科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队（小组）。

制定本科年度质量管理工作计划和目标。

进行科室质量管理和监控，落实全面质量管理与改进，每季度自我评价1次，并报医院职能部门。

首诊负责制

首诊概念：

指门急诊、留观、住院。

病人到了留观、住院部，对留观、住院部的医师也属于首诊。

具体标准：

一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。

二、有初次诊断及处理意见。

三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、随访要求等项目。

1、诊断明确者：

A.普通疾病：

按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注意事项。

B.本区少见疾病：

上报上级医师处理（或按科室规定处理）。

C.危重症:

应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过渡。

2、诊断不明确：

必需请上级医师或其他科会诊。

A．慢性病：

只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊，包括转至专家门诊。

B.急性病：

住院医生不允许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病房，包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。

C.留观、住院病人：

对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班医生要请二线班（或住院总）会诊。

3、转院：

严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。

夜间、节假日对从未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班（住院总）意见后转院。

四、对判断危重症者的要求：

必需有以下几个措施来评估患者的情况：

神志；血压；心率；呼吸（包含呼吸频率、氧饱和度或血分压）。

对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以上（个别科室建议自定标准）、氧饱和度低于92%或氧分压低于60mmhg者，应及时请上级医师来把关。

病例讨论制度

1、病例讨论包含：

疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病人。

2、科室建立自己的病例讨论制度：

每周至少一次，时间固定，参加人员为科室全体医生和护士长及责任护士等。

无特殊理由不得缺席。

3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。

必须副高以上医师主持。

建立病例讨论专册。

4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持，多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室；被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。

5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括主要议题、提问、国内外进展等。

科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。

6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次，时间、地点固定。

由病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。

各科医务人员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。

医疗服务监控重点及指标

1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标，每年一次进行更新。

2、监控重点应包括：

药品的合理使用；围手术期管理；医院感染；病史质量；医疗纠纷、医疗护理差错等。

3、监控指标应包括：

住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用抗菌药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。

4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。

每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。

5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证（质量分析简报等）。

6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年终考评制度，并建档。

科室诊疗规范化建设

1、各科室或专业有本科技术操作规程（SOP）。

2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，每年更新。

每科不少于5个病种。

3、对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录（每季度至少1次）。

培训内容至少每个病种有一个具体的案例。

三基培训与考核

1、建立全院性“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度。

2、培训考核方案，根据不同层次及专业的卫技人员开展。

3、院部每年一次考核，培训考核合格率100%。

4、培训考核内容每年更新，有记录。

5、建立一支公正的培训、考核骨干队伍；人员定期补充。

医疗风险防范与控制管理

1、院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。

科室在院部的基础上制定细则。

2、风险防范的重点应从重要制度的落实（汇报制度的强化）、医疗流程、科室的薄弱项、基本知识与技能、科室人才梯队建设、各科交叉环节上着手。

3、全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三项作为风险防范的重点内容。

4、全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训；科室应有自己的防范与控制的培训计划，每月至少一次，须附案例讲评。

5、职能部门对医疗安全隐患定期分析，定期反馈。

有医疗安全分析讲评，每季至少1次。

临床路径

1、有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织（管理团队），职责明确。

院部机构负责负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。

2、根据卫生部发布的临床路径文件，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院临床路径文件、病种目录、标准住院流程、表单和质量控制指标。

3、以常见多发病为主，主要科室每科至少一个病种。

4、科室有病种质量和卫生经济学分析（平均住院日、变异率、质量、费用），至少每季一次与以前对比，通过自身比较与先进目标比较，提出持续改进措施。

职能部门参与。

5、开展相关培训。

6、将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。

单病种管理

1、每个相关科室有单病种质量控制细则。

2、科室有培训记录。

3、科室每季一次定期进行统计、质量和费用分析，分析单病种实施中存在的问题，并提出改进措施。

4、职能部门定期汇总分析，协调改进。