医学伦理学 讲课内容.docx
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医学伦理学讲课内容
第一章绪论
思考与探讨：
实践中的医学能否及如何使求真与扬善得到合理兼顾？
第一节医学与伦理
上知天文，下知地理，中知人事。
——《黄帝内经》
一、医学的伦理属性
含义：
医学（medicine）揭示疾病、健康及二者相互转化规律，以预防和治疗疾病、维护和增强人类健康的科学知识和实践活动。
二、医学的伦理保障
伦理是医学产生和发展的必要条件
伦理支持：
伦理为医学的产生和发展提供不竭动力和合理辩护。
伦理调控：
即伦理为医学的产生和发展提供正确导向和必要规制。
三、医学与伦理的同一
第二节道德与伦理学
“故学至乎礼而止矣，夫是谓道德之极”《荀子·劝学》
一、道德与伦理
道德侧重于反映人们求善的个人实践，而伦理则侧重于反映人们求善的社会理念。
道德用于描述与个人实践相联系的客观现象，伦理用于描述与社会理性相联系的客观规律。
二、道德与伦理学
（一）道德概述
1.概念：
人类独有的一种生活方式，是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，以善恶作为评价标准，以社会舆论、传统习俗和内心信念作为评价方式调节个人与个人、个人与社会、人类与自然之间利害选择，并追求自身人格完善的活动现象、关系现象、意识现象（个人心理与社会规范）的总和。
2.道德的构成要素
道德活动
道德关系
道德意识
3.道德的固有本质
4.道德的主要特征
阶级性与全民性相统一
变动性与稳定性相统一
自律性与他律性相统一
现实性与理想性相统一
协调性与进取性相统一
5.道德的基本类型
婚姻家庭道德原始社会道德
社会公德奴隶社会道德
职业道德封建社会道德
环境（生态）道德资本主义社会道德
共产主义（含社会主义）社会道德
6.道德的基本功能
认识
教育
调节
（二）伦理学概述
1.伦理学的概念
伦理学（Ethics）是指专门、完全以道德作为研究对象的学说体系，即研究道德现象并揭示其起源、本质、作用及其发展规律的学科或科学。
2.伦理学的类型
描述伦理学（DescriptiveEthics）
元伦理学（Meta-ethics）
规范伦理学（NormativeEthics）
美德伦理学（VirtueEthics）
第三节医德与医学伦理学
医者仁术，圣人以之赞助造化之不及，所贵者，扶危救困，起死回生耳。
——明聂尚恒《活幼心法卷一》
一、医德概述
（一）概念
（二）特点
1.医德具有鲜明的专业性
2.医德具有突出的传承性
3.医德具有显著的普世性
（三）作用
1.对医者的作用
2.对医学的作用
3.对社会的作用
二、医学伦理学概述
（一）概念
医学伦理学（Medicalethics）是指以医德为研究对象的一门科学，是人类尤其是医者认识医德生活的产物；是运用一般伦理学原理和主要准则，在解决医学实践中人们之间、医学与社会之间、医学与生态之间的道德问题而形成的学说体系；是医学与伦理学相互交叉的新兴学科，属于应用伦理学范畴。
（二）研究对象
医患之间的道德
医际之间的道德
医社之间的道德
医学科研道德
生命道德
（三）医学伦理学的内容体系
1.基本理论
支撑整个医学伦理学体系的基础理论（理念）
医德客观规律性基本理论
2.医德规范体系
医德原则
医德准则（基本规范）
医德范畴
3.医德现实难题
4.医德实践规律
第四节医学伦理素质与医学伦理学学习
夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也。
—晋杨泉《物理论》
一、医德概述
（一）医学伦理素质概述
医学伦理素质（medicalethicsquality）：
所有医者在医学实践中做人的伦理素养和品格；具体地说，就是指医者在医德生活中认识和把握自我，认识和把握自我同病人、同事、事业及社会之间利益关系的医德认知、理念、情操、智慧、能力、品质的有机统一体。
二、养成医学伦理素质的现实意义
（一）有利于现代医学发展
1.有利于医学模式转化
2.有利于医学高技术化的健康发展
3.有利于医学高度社会化的健康发展
（二）有利于改革背景中的医德建设
1.有利于发扬医学人道主义原则
2.有利于实现医德理念推陈出新
3.有利于发展和完善医德义利观
三、学习医学伦理学的重要意义
（一）学习医学伦理学的一般意义
1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才
2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一及提高医疗、教学、科研、预防、管理的质量
3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展
4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设
（二）学习医学伦理学的独特价值
本章小结
重点：
医学的伦理属性、医德的基本含义
难点：
道德的基本含义、道德与伦理的区别
要求：
掌握道德的概念、伦理学的含义、道德与伦理的区别
熟悉医德的含义
了解医学伦理素质的养成、学习伦理学的意义
学习思考题
1.什么是道德、伦理学、医德、医学伦理学？
2.简述我国当代医学伦理学的研究对象。
3.结合导语案例及课后案例，谈谈为什么要学习医学伦理学。
第二章医德思想的发展历程
案例：
杏林春暖
思考与探讨
此案例强调的是医务人员哪方面的道德品质?
案例对新医改以及医疗卫生行业职业精神大讨论有哪些启示？
第一节我国医德思想概述
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……
一、我国古代医的思想
（一）萌芽时期
（二）形成时期
（三）发展时期
（四）相对完善时期
二、我国近代医德思想
（一）旧民主主义革命时期医德思想
（二）新民主主义革命时期医德思想
（三）我国现代医德思想
三、我国现代医德思想
（一）第一个阶段（公元1949年—1966年）
（二）第二个阶段（公元1966年—1976年）
（三）第三个阶段（公元1976年—）
第二节国外医德思想概述
医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。
不要追求名誉和个人利益，而要忘我地工作来救治别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。
——胡弗兰德（Hufeland）
一、国外古代医德思想
（一）古代东方医德思想
1.古埃及医德
2.古印度医德
3.古巴比伦医德
（二）古代西方医德思想
1.古希腊医德
2.古罗马医德
3.中世纪的医德
4.阿拉伯和犹太医德
二、国外近代医德思想
（一）人道主义成为医德义务核心
（二）个体规范与群体规范并重
三、国外现代医德思想
（一）医德由义务论向公益论转化
（二）医德对法律的依赖性越来越大
第三节医学伦理学发展概述
一、医学伦理学的诞生与发展
1803年，帕茨瓦尔《医学伦理学》诞生
（一）制定一系列国际医学伦理文献
（二）各国纷纷出台医学伦理法规与文件
（三）不断加强医学伦理教育和研究
（四）医学伦理学跨入生命伦理学阶段
二、生命伦理学的兴起
（一）生命伦理学诞生与发展的背景
1.权利和病人权利运动
2.卫生资源的公正分配
3.死亡标准和方式的变革
4.医学模式的转变
5.新生命科学技术的发展应用
（二）生命伦理学的学科内容
1.生命伦理学的概念
2.生命伦理学的研究范围
三、医学伦理学在中国
1926年《医学伦理学法典》
1932年《医业伦理学》
1981年《医德学概论》
1988年《中国医学伦理学》《医务人员医德规范及其实施办法》
1991年《医学生誓言》
1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》
1999年《中华人民共和国执业医师法》
本章小结
重点：
国内外医德思想的发展历程
要求：
掌握国内外医德思想发展历程、医学伦理学兴起的条件
熟悉医学伦理学在中国的发展
了解不同时期医德思想不同的原因
学习思考题
1.中外医德思想的形成和发展各经历了哪几个阶段？
各个阶段医德思想的主要内容是什么？
2.中外医德发展中的代表人物以及代表性的医德文献主要有哪些？
3.医学伦理学诞生与发展的主要标志有哪些？
4.生命伦理学诞生的社会历史条件有哪些？
第三章医学伦理学基本理论
案例1
患者张某，女，29岁。
曾因患妄想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。
患者现已怀孕7周，其母亲和丈夫担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良的影响，于是都劝她到医院作流产手术，但她坚决要求继续妊娠。
案例2
一名30岁耶和华见证派的信徒需要输血才能挽救生命，但她在清醒时对医护人员说：
我是耶和华见证派的信徒（该宗教教派的教义之一是绝不接受别人血液也绝不给别人输血），千万不要给我输血。
此案被提交法庭，法庭最终裁定是同意不给患者输血。
思考与探讨
1.案例1中，医生是尊重患者本人的意愿，还是听从家人的意见？
2.案例2中，医生是强行救治病人的生命，还是尊重病人的信仰而放弃输血？
3.面对上述伦理难题，医生行为选择的依据是什么？
第一节人的生命论
人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。
——孙思邈《千金方》
一、生命神圣论
（一）概述
生命神圣论（lifeSacrednessism）是指强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的生命理论。
广义上，生命神圣论泛指一切关于生命神圣的的观点和理念。
狭义上，特指由这些观点和理念构成的学说或理论体系。
生命神圣论的形成及发展的基础
（二）对生命神圣论的历史评价
1.生命神圣论的历史意义
从道德的角度强化了医学的宗旨
为医学伦理学其它基本理论的形成及发展奠定了思想基础
2.传统生命神圣论的局限性
传统生命神圣观缺乏成熟的理性基础
传统生命神圣论过于抽象，具有模糊性和片面性
二、生命质量论
（一）概述
生命质量论（lifequalitisism）是指，主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为依据来衡量生命存在对自身、他人和社会的意义及其自身神圣性，强调人的生命存在质量，从而给出相应对策的生命理论。
生命质量主要是指人的生命的自然质量，是某一个体生命在生物学生命意义上具备作为人的基本要素。
历史条件：
医学科技的进步
强烈的社会需求
（二）生命质量的评价标准
个体生物学、医学标准
个体心理学、精神医学标准
授权—社会承认标准
QALY—DALY标准质量调整生命年（QualityAdjustedLifeYears，QALY）和伤残调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYears，DALY）。
三、生命价值论
（一）概念
生命价值论（theviewofvalue）是指，主张以个人生命对他人和社会及自我的意义大小为标准确认其质量以及神圣性，从而可以做出相应选择的生命理论。
（二）意义
首先，它使医学价值观更全面，更深刻，更合理。
其次，它使生命理论更完善，更进步，更科学。
再次，它为求解当代医德难题提供了全新的进路。
第二节医德本位论
人是万物的尺度。
——普罗泰戈拉
一、医学人本论
（一）概述
1.概念
医学人本论（theviewofmedical-humanity）是指以人为本的理论在在医学领域中的具体体现，是关于在医学利益关系中以病人为本，即回答为什么应该将人的生命和健康放在第一位，为什么应该同情和关心病人、尊重病人的人格与权利的医学伦理学理论。
2.医学人本论的历史发展
医学人本论起源于医疗实践
古代朴素的医学人本观念
近代医学人道论
现代医学人本论
（二）核心内容
关于医学服务中以病人为本与医院管理中以医务人员为本及其二者相互关系的原理。
二、医学功利论
（一）概述
1.概念
功利论也称功利主义（utilitarianism），是指主张利益是道德的基础，人具有趋利避害的本性，追求最大数人的最大幸福就是善，因而应以行为的效用（Utility）作为道德评价标准的伦理学理论。
因此，又称效果论（Consequentialism）。
代表人物：
边沁、密尔
2.分类
功利论
行为功利论
规则功利论
多元功利论
一元功利论
（二）评析
关于功利论中的快乐标准
关于功利论中的偏好论
行为功利论的伦理难题
规则功利论的伦理难题
功利论在应用中须注意两种批评：
效果难以定量和计算，也难以预测；
有可能导致社会不公正，即有的学者所反对的“多数人对少数人的暴政”。
三、医学公正论
（一）概述
公正论（Thetheoryofjustice）又称正义论，是指以自由主义修正功利论但并未完全超出功利论的伦理学理论。
所以，也被称为新自由主义。
从20后半期产生以来，公正论几乎一度取代了功利论的地位，成为欧美国家中最有影响力的思想理论。
代表人物：
罗尔斯
（二）医学公正论
1.概念
医学公正论是指强调健康公益，主张合理地兼顾医疗卫生领域中的多元主体的健康利益、坚持医疗卫生资源分配的正义性、坚持医疗卫生服务公平性的医学伦理学理论。
2.主要内容
医学公正论强调医学事业的公益性
医学公正论强调医疗卫生服务的公平性
3.伦理简析
第三节医德关系论
有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执著地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：
我们头上灿烂星空，我们心中的道德法则。
——康德
一、医者义务论
（一）概述
1.概念
义务论（Deontology），又称道义论，源自于希腊语，意思是关于“应该有”或“应当”的学说。
义务论是关于责任、应当责任的理论，具体研究的是准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任。
2.分类
为义务论与规则义务论
传统义务论与现代义务论
（二）医者义务论基本观点
医者义务论是以一定的医德规范的形式向医者提出职业要求并约束其行为的理论。
它强调的是医者的“应当”，即对病人及于此相关的医德责任。
1.是医学实践的客观要求与医者自我追求的统一
2.是一个历史范畴
3.医德义务具有区别于法律义务的不同特点
（三）评析
1.重要意义
2.局限性
三、医者美德论
（一）美德论
美德论，又称德行论或品德论，是指以人的品德、美德为中心，研究和探讨人应该具有什么样的品德或品格，道德高尚之人及其道德素质应该如何等问题所形成的伦理学理论。
（二）医者美德论
1.概念
医者美德论是指，以医学品德、医学美德为中心，研究和探讨医务人员应该具有什么样的医学品德或品格，医德高尚的医者及其医德素质是什么样的，以及如何养成与提升等问题的医学伦理学基本理论。
医者美德论是美德论在医学职业领域的具体体现。
2.主要内容
仁慈
忠诚
严谨
正直
3.伦理评析
重要意义
局限性
四、病人权利论
（一）概述
1.概念
病人权利论是指，在医学活动特别是在医患关系中，病人具有要求医方珍视自己的生命价值和质量、同情和关心自己、尊重自己的人格、维护自己的利益的医学伦理学理论。
2.背景
（二）我国病人权利论
1.概述
2.主要内容
本章小结
1.人的生命论：
是关于医学实践中人的生命尤其是病人生命的地位、价值等的理论思考成果，其理论形态是生命神圣论，生命质量、价值论。
2.医德本位论：
是在关于医学实践中确定医学行为善恶性质之最终利益依据的理论思考成果，其理论形态是医学人本论、医学功利论、医学公正论。
3.医德关系论：
是关于医学实践中医患关系合理化的理论思考成果，其理论形态是医者义务论、医者美德论、病人权利论。
人的生命论是理论源头，医德本位论是理论主体，医患关系论是理论拓展。
三者相辅相成，协同帮助人们解读现实医德问题。
学习思考题
1.人的生命理论各有哪些主要论点、理论？
2.医德本位论各有哪些主要观点、理论？
3.医德关系论各有哪些主要观点、理论？
4.美国一家药物公司打算对一种治疗骨质疏松症（针对绝经期后无骨折病史的骨质疏松症妇女患者）的新药进行二期临床实验。
受试者随机分组服用安慰剂或实验药物3年。
每年她们将接受全面检查，尤其是X线检查、癌症筛查和骨密度扫描。
在实验期间，所有用药都免费提供。
因为在中国很容易招募到大批的受试者，所以这个实验在中国进行。
请分析此项研究有没有伦理问题？
若要正确应对和解决上述伦理问题，则必须依据和遵循哪些医学伦理学理论？
第四章医德基本原则与准则
案例1：
拒绝签字、胎妇双亡
2007年11月21日,怀孕9个月的李某因呼吸困难,在同居男子肖某的陪同下赴北京某医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。
由于肖某多次拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。
案例2：
医生签字、母子平安
2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周某大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。
这家医院作出了与北京某医院不同的决定，由两名主治医生联合签字手术，产妇顺利产下一名男婴，母子平安。
思考与探讨
1.两个案例情境相似而病人的最终结局却不同，你更赞成哪个案例中医生的做法，为什么？
2.在医疗活动中，伦理准则间发生冲突时该如何平衡？
3.案例中还涉及到医德规范与医学法规之间的冲突，该如何处理两者的关系？
第一节医德规范体系
道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。
——但丁
一、医德规范体系的概念
医德规范体系（thesystemofmedicalmorality）：
是指由所有医德要求按照一定的逻辑关系共同组成的医学职业行为规范系统。
规范就是规矩、标准，即角色要求。
医德规范就是医者角色的道德要求。
医德规范从维护医德主体和客体的利益出发，确定相应的义务、责任，集中体现医德的本质属性，是医德的主要内容与核心机制。
二、医德规范体系的构成
医德原则：
最高层次
医德准则：
中间层次
医德范畴：
最低层次
三、医德规范体系的意义
（一）处于医学伦理学体系的主体地位
（二）具有指导医德实践的重要作用
为医务人员提供行为准则，提升其职业精神
维护医疗关系中各方面的利益
提高医疗行业的社会信誉
第二节医德基本原则
医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心。
——孙思邈
一、医德基本原则的概念
医德基本原则（principlesofmedicalmorality）：
医德规范体系中居统帅和主导地位的最高规范，简称为医德原则。
它是某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医德基本精神的集中反映，是医德规范体系的构建基础和直接根据，是调节各种医德关系必须遵循的最高要求。
二、我国当代医德原则
（一）我国当代医德原则概述
社会主义医学人道主义：
救死扶伤
防病治病
实行社会主义人道主义
全心全意为人民服务
（二）我国当代医德原则简析
防病治病，救死扶伤：
宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任
实行社会主义人道主义：
救死扶伤是临床医学服务的首要道德职责
全心全意为人民身心健康服务：
是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容
三、欧美生命伦理原则
尊重原则
不伤害原则
有利原则
公正原则
比彻姆（TL.Beauchamp）和查尔瑞斯（JF.Childress）:
《生物医学伦理学原则》（PrinciplesofBiomedicalEthics）
（一）尊重与自主原则
含义
狭义：
是指医务人员尊重病人及其家属的人格和尊严。
广义：
对病人自主性的尊重。
内容
尊重病人的生命和生命价值
尊重病人的人格
尊重病人的隐私权
尊重病人的自主权
（二）不伤害原则
1.含义：
在医务人员的整个医疗行为中，无论动机还是结果，均应避免对病人造成伤害。
2.医疗伤害的的种类
依据伤害与医方主观意志及其责任
有意伤害与无意伤害
可知伤害与不可知伤害
可控伤害与不可控伤害
3.不伤害原则的相对性
双重效应（doubleeffect）指某一诊治行为既有预期的积极效果，也伴有非预期的消极效果。
必须完全满足以下条件：
医者的动机、目的必须明确指向和追求积极效应，即动机、目的性质为善
行为总效果表明受益者从积极效应中得到的好处必须明显大于消极效应
诊治手段确属必需且经筛选确为最优
4．不伤害原则的伦理要求
培养为病人健康和利益着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；
尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；
对有危险或有伤害的医护措施进行评价，选择利益大于危险或伤害的措施等。
（三）有利原则
1.概念
有利原则，也被称为行善原则，是把有利于病人健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。
有利，就是医务人员为病人做善事。
基本精神：
做好事，不做坏事，制止坏事，扬善抑恶。
两个层次：
低层次原则是不伤害病人
高层次原则是为病人谋利益
2.有利原则的主要要求
树立全面的利益观，真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益和主观利益；
提供最优化服务，努力使病人受益；
努力预防或减少难以避免的伤害；
对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；
坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。
（四）公正原则
1.概念
是指以形式公正与内容公正的有机统一为依据分配和实现医疗和健康利益的伦理原则，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人应得到同样的医疗待遇，反之，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇。
强调：
在基本医疗保健需求上保证公正的绝对性，即应人人同样享有；
在特殊医疗保健需求上保证公正的相对性，即只有具备同样条件的病人，才会得到同样的满足。
2.公正原则的伦理依据
病人与医师在社会地位、人格尊严上是平等的；
病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；
病人处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。
3.公正原则的伦理要求
公正地分配医疗卫生资源；
公正地保障诊治质量和服务态度；
公正地处理医患纠纷、医护差错事故，坚持实事求是，合理兼顾各方利益。
以公平优先、兼顾效率为基本原则，
优化配置和合理利用医疗卫生资源。
四、医德基本原则的应用
1.原则之间的冲突
有利原则与不伤害原则间的冲突
有利原则与尊重原则的冲突
有利、不伤害、尊重三个原则与公正原则的冲突
2.原则的主次序列：
有利（行善）原则放在优先地位予以考虑，
尊重（自主）原则、不伤害原则和公正原则。
第三节医德基本准则
离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：
师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。
——《孟子∙离娄上》
一、医德基本准则概述
（一）医德基本准则（medicalmoralitycode）
是指构成医德规范体系主体部分的具体医德规范，也可简称为医德准则。
它是依据一定的医德理论和原则制定，医务人员在具体、典型的医学情境中应该遵循的职业行为准则，是用以调整医学实践中各种具体人际关系、直接评价医学行为善恶的主要尺度。
（二）构成
哪些应该做、哪些不应该做
“戒律”、“宣言”、“誓言”、“法典”、“守则”等
（三）医德基本准则的作用
是医德规范体系中的构成主体
是进行医德评价的直接尺度
是实施医院管理的重要依据
是养成医学伦理素质的关键环节
二、医德基本准则析要
（一）我国权威文献举要
《医疗机构从业人员行为规范》
《中国医学生誓词》
《临床医师公约》
（二）国外医德文献举要
《希波克拉底誓言》
《日内瓦宣言》
《新世纪医学职业精神：
医师宣言》
医学生誓词
健康所系，性命相托。
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