医疗机构执业许可证校验申请书.docx

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医疗机构执业许可证校验申请书

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

表1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表2服务对象：

填写要求同4。

6、表2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、表4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。

14、表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、表4-2管理人员：

医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16、表4其他人员：

指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、表6出院人数：

指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20、表6平均开放病床数;以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

21、表6实际占用的总床日数：

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

22、表6实际开放总床日数：

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23、表6出院者占用总床日数：

指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24、表6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25、表6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26、表6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

30、医疗机构年度工作报告主要包括以下内容：

医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其医务人员接受卫生、消防、环保等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况。

表2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）

所有制形式

（1）国营

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制

（7）股份合作制（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

平方米

面积

建筑

平方米

面积

建筑面积中

平方米

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

表3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01．预防保健科口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业

口03．内科口06．04妇女心理卫生专业

口03．01呼吸内科专业口06．05妇女营养专业

口03．02消化内科专业

口03．03神经内科专业

口03．04心血管内科专业口07．儿科

口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业

口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业

口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业

口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业

口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业

口03．10老年病专业口07．06小儿肾病专业

口03．11重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业

口03．12其他口07．08小儿神经病学专业

口04．外科口07．09小儿内分泌专业

口04．01普通外科专业口07．10小儿遗传病专业口

口04．02神经外科专业口07．11小儿免疫专业口

口04．03骨科专业口07．12其他

口04．04泌尿外科专业

口04．05胸外科专业口08．小儿外科

口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业

口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业

口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业

口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业

口08．05小儿神经外科专业

口08．06其他

口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业口09．儿童保健科

口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业

口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业

口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业

口05．06其他口09．04儿童五官保健专业

表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口09．05儿童康复专业口16．传染科

口09．06其他口16．01肠道传染病专业

口16．02呼吸道传染病专业

口10．眼科口16．03肝炎专业

口16．04虫媒传染病专业

口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业

口16．06蠕虫病专业

口11．01耳科专业口16．07其他

口11．02鼻科专业

口11．03咽喉科专业

口11．04其他

口17．结核病科

口12．口腔科口18．地方病科

口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科

口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科

口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他口21．康复医学科

口13．皮肤科

口13．01皮肤病专业口22．运动医学科

口13．02性传播疾病专业

口13．03其他口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口14．医疗美容科口23．02尘肺专业

口14．01美容外科口23．03放射病专业

口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业

口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业

口14．04美容中医科口23．06其他

口15．精神科

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科

口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科

口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业口26．麻醉科

口15．07司法精神专业

口15．08其他

表3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口30．医学检验科口50．04儿科专业

口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业

口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业

口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口31．病理科口50．11肛肠科专业

口50．12老年病科专业

口32．医学影像科口50．13针炙科专业

口32．01X线诊断专业口50．14推拿科专业

口32．02C