BMI>27
分
合計
分
＊總分≦11分可能營養不良建議營養師介入評估指導
疾病名稱
發病時間（年、月）
目前是否接
受治療
疾病名稱
發病時間
（年、月）
目前是否接
受治療
1.□中風
0.□否1.□是
10.□泌尿道疾病
0.□否1.□是
2.□高血壓
0.□否1.□是
11.□巴金森氏症
0.□否1.□是
3.□心臟病
0.□否1.□是
12.□免疫疾病
0.□否1.□是
4.□糖尿病
0.□否1.□是
13.□失智症
0.□否1.□是
5.□消化系統（肝、膽、腸、胃）
0.□否1.□是
14.□傳染性疾病（肺結核、愛滋病、梅毒、B型肝炎）
1.□否1.□是
治療階段：
6.□慢性阻塞性肺疾病
0.□否1.□是
15.□其他呼吸系統疾病
0.□否1.□是
7.□腎臟疾病
0.□否1.□是
16.□腦性麻痹
0.□否1.□是
8.□脊髓損傷
0.□否1.□是
17.□癌症：
癌
0.□否1.□是
18.□其他：
0.□否1.□是
9.□骨骼系統（關節炎、骨折）
0.□否1.□是
19.□以上皆無
（7）疾病史
（8）溝通：
1.視力：
□清晰□模糊：
左/右□失明：
左/右□其他：
2.聽力：
□清晰□重聽：
左/右□失聰：
左/右□其他：
3.說話：
□良好□僅可表達簡單的句子□僅可表達零碎的詞
□僅可表達零碎的字□無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義
4.理解能力：
□良好□僅可理解簡單的句子□僅可理解關鍵詞
□僅可理解關鍵字□無法理解無法判斷理解能力
（9）是否使用輔具：
0.□否
1.□是：
□單手柺杖□助行器□腋下柺杖□輪椅□義肢
□氣墊床□抽痰機□助聽器□眼鏡□便盆椅⑪□氧氣筒、氧氣製造機⑫□其他：
（）
（）
肌力評估：
（）
（）
【肌力與關節活動度評估】
（等級：
1.正常2.較差3.極差）
左上肢：
肌力□1.正常□2.較差□3.極差；關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
右上肢：
肌力□1.正常□2.較差□3.極差；關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
左下肢：
肌力□1.正常□2.較差□3.極差；關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
右下肢：
肌力□1.正常□2.較差□3.極差；關節活動度□1.正常□2.較差□3.極差
左手握力：
□1.正常□2.較差□3.極差；右手握力：
□1.正常□2.較差□3.極差
第三部分、日常生活與自我照顧能力
Ａ、基本日常生活活動能力（ADL）（以最近一個月的表現為準）
（若個案有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評估其巴氏量表。
）
1、進食：
請問您（您）吃飯時是否需要協助？
不需協助
需協助
□10分—
（1）可自行取食眼前食物
（2）吃完一餐
（3）合理時間內吃完
（4）自行穿脫輔具
□5分—
（1）要幫忙切食物、弄碎
（2）要先幫忙穿脫進食輔具
□0分—
（1）灌食
（2）只能嘴動，手不會舀（需人餵食）
2、移位：
請問您（您）從床上坐起及移位到椅子（或輪椅）上，是否需要幫忙？
如何幫忙？
不需協助
需協助
□15分—
（1）可自行坐起、移位，並回到原位
（2）若使用輪椅，包含自行煞車、移開踏板
（3）沒有安全上顧慮，不需有人在旁監督
□10分—坐起及移位過程中需些微協助（如：
輕扶以保持平衡，或提醒，或因安全顧慮需有人在旁監督）
□5分—可自行獨立坐起，但由床移位到椅子上時，須1人大量的肢體協助
□0分—需人協助才能坐起，或需2人幫忙扶持才可移位
3、如廁：
請問您（您）上廁所過程中（包括到馬桶、穿脫衣物、擦拭、沖水），是否需要幫忙？
如何幫忙？
不需協助
需協助
□10分—
（1）可自行上下馬桶
（2）穿脫衣物且不弄髒
（3）使用後擦拭清潔
（4）不需有人監督安全
（5）若使用便盆，包含自行取放及清洗
□5分—只需協助保持平衡，整理衣物或使用衛生紙
□0分—需人協助
4、洗澡：
請問您（您）洗澡是否協助？
不需協助
需協助
□5分—可自行完成盆浴或淋浴
□0分—需別人協助或監督才能完成盆浴或淋浴
5、平地走動：
（a）請問您（您）是否可以在平地走50公尺以上？
需要人協助嗎？
不需協助
需協助
□15分—
（1）使用或不使用輔具（包含支架、義肢、無輪之助行器），可行走50公尺以上
（2）並可起立/坐下
□10分—需稍微扶持或口頭教導，即可行走50公尺以上
（b）是否可操作輪椅或電動輪椅（包含轉彎、進門、接近桌子、床沿）？
□5分—可以操作輪椅
□0分—操作輪椅需要幫忙，或行走時需大量扶持，或無法行走
6、穿脫衣褲鞋襪：
請問您（您）是否需人協助穿脫衣褲鞋襪（義肢、支架）？
不需協助
需協助
□10分—
（1）可自行穿脫衣褲鞋襪（義肢、支架），包含有必要時之繫緊、綁帶子、扣扣子等
（2）合理時間內完成
（3）可使用輔具
□5分—在別人幫忙下，可自行完成一半以上動作
□0分—需別人完全幫忙
失能項數：
□無□輕度（1~2項）□中度（3~4項）□重度（≧5項）
7、個人衛生：
請問您（您）刷牙、洗臉、洗手、梳頭髪、（刮鬍子）是否需要幫忙？
不需協助
需協助
□5分—可自行完成上列所有項目，且不需監督
□0分—需協助才能完成上列項目
8、上下樓梯：
請問您（您）上下樓梯一層樓是否需要協助？
不需協助
需協助
□10分—可自行上下樓梯（可抓扶手或用枴杖）
□5分—需稍扶持或口頭指導或監督
□0分—無法或需大量協助
9、大便控制：
請問您（您）是否曾發生大便失禁的情形？
（若有）失禁頻率為何？
是否需人協助處理？
不需協助
需協助
□10分—不會失禁，必要時會自行使用塞劑（軟便劑）
□5分—
（1）偶爾會失禁（每週不超過一次）
（2）使用塞劑（軟便劑）時需人幫忙
□0分—需人協助處理
10、小便控制：
請問您（您）是否曾發生小便失禁的情形？
（若有）失禁頻率為何？
是否需人協助處理？
不需協助
需協助
□10分—不會失禁，必要時會自行使用並清理尿布尿袋
□5分—
（1）偶爾會失禁（每週不超過一次）
（2）使用尿布尿袋時需人幫忙
□0分—需人協助處理
基本日常生活活動能力總分：
B、工具性日常生活活動能力（IADL）（以最近一個月的表現為準）
1.上街購物【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□3.獨立完成所有購物需求
□2.獨立購買日常生活用品
□1.每一次上街購物都需要有人陪
□0.完全不會上街購物
勾選1.或0.者，列為失能項目。
2.外出活動【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□4.能夠自己開車、騎車
□3.能夠自己搭乘大眾運輸工具
□2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具
□1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具
□0.完全不能出門
勾選1.或0.者，列為失能項目。
3.食物烹調【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜
□2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜
□1.會將已做好的飯菜加熱
□0.需要別人把飯菜煮好、擺好
勾選0.者，列為失能項目。
4.家務維持【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶）
□3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被
□2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度
□1.所有的家事都需要別人協助
□0.完全不會做家事
勾選1.或0.者，列為失能項目。
5.洗衣服【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□2.自己清洗所有衣物
□1.只清洗小件衣物
□0.完全依賴他人
勾選0.者，列為失能項目。
6.使用電話的能力【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等
□2.僅可撥熟悉的電話號碼
□1.僅會接電話，不會撥電話
□0.完全不會使用電話
勾選1.或0.者，列為失能項目。
7.服用藥物【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物
□2.需要提醒或少許協助
□1.如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用
□0.不能自己服用藥物
勾選1.或0.者，列為失能項目。
8.處理財務能力【□不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】
□2.可以獨立處理財務
□1.可以處理日常的購買，但需要別人協助與銀行往來或大宗
買賣
□0.不能處理錢財
勾選0.者，列為失能項目。
是否符合失能補助標準：
□否□是
（註：
上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能）
第四部分、認知功能
（1）認知功能評估（需個案自答不可代答）
進行方式：
依下表所列的問題，詢問個案並將結果紀錄下來，（如果個案家中沒有電話，可將4題改為4A題），答錯的問題請紀錄下來。
□無法評估
對
錯
問 題
注意事項
1.今天是幾年幾月幾日?
年 月 日
年月日都對才算正確
2.今天是星期幾？
星期對才算正確
3.這裡是什麼地方？
對所在地的任何描述都算正確；說「我家」或正確說出城鎮等都可接受。
4.你的電話號碼是幾號？
證實電話號碼無誤即算正確；或在會談時，能在兩次間隔較長的時間內重複相同的號碼即算正確。
4A.你住在什麼地方？
當個案沒有電話時才問
5.你幾歲了？
年齡與出生年月日符合才算正確。
6.你的生日是哪一天？
年月日都對才算正確。
7.現任總統是誰？
姓氏正確即可
8.前任總統是誰？
姓氏正確即可
9.你媽媽叫什麼名字？
不需特別證實，只需個案說出一個與他不同的女性姓名即可。
10.從20減3開始算，一直減3減下去。
期間如出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。
錯誤題數：
題
（請依照錯誤題數及個案教育程度，於下表勾選心智功能程度）
□心智功能完好
□輕度智力缺損
□中度智力缺損
□嚴重智力缺損
小學
0-3題錯誤
4-5題錯誤
6-8題錯誤
9-10題錯誤
一般（國中）
0-2題錯誤
3-4題錯誤
5-7題錯誤
8-10題錯誤
高中
0-1題錯誤
2-3題錯誤
4-6題錯誤
7-10題錯誤
（2）個案認知功能狀態及需協助程度＊個案無法配合回答上述問題時，請填寫此表。
*藉由觀察個案實際執行日常事務，以評估其認知功能狀態。
分數
需協助程度
描述
備註
0
完全協助
需外界刺激，才有反應
如吞嚥、疼痛反應
1
大量協助
需示範及肢體感覺刺激，以完成大動作活動
如摸頭、抬腿
2
中等協助
需持續示範及提醒，才能完成簡單、重覆性活動
如吃飯、刷牙
3
少量協助
需重覆提醒錯誤，確保安全，無法解決突發困難
如依天氣選擇衣物
4
需監督
做新事務需監督，無法注意安全，或出現錯誤
如:
用藥、開關瓦斯
5
獨立不需協助
不需協助
（3）行為
1.□正常2.□遊走3.□日落症候群4.□畏縮5.□不適當的性行為
6.□言語侵犯7.□身體侵犯8.□躁動不安9.□獨自離家未回10.□自我傷害
11.□有危險用火記錄或傾向12.□妄想13.□自言自語14.□無法評估
15.其他：
（4）情緒
1.□適當的2.□焦慮的3.□異常欣快4.□起伏易變5.□遲滯的
6.□情緒低落7□易怒的8.□其他：
9.□無法評估
*憂鬱評估
1.上一個禮拜中，您是否有下面的情形和感覺？
是從來沒有、很少、有時候，還是常常？
１、從未
２、有時
３、常常
（<1天）
（1~2天）
（3～7天）
a.不想吃東西、胃口不好
0
1
2
b.覺得心情很不好
0
1
2
c.覺得做事情很不順利
0
1
2
d.睡不安穩
0
1
2
e.覺得很快樂
2
1
0
f.覺得很孤單、寂寞
0
1
2
g.覺得人人都不友善（對您不好）
0
1
2
h.覺得日子過得很好很享受人生
2
1
0
i.覺得很悲哀
0
1
2
j.覺得別人不喜歡您
0
1
2
k.提不起勁做任何事
0
1
2
※總分：
資料來源：
□本人□其他：
憂鬱判斷分數如下：
男性總分12分以上，女性總分10分以上，有憂鬱傾向，建議轉介心理衛生中心
第五部分、個案居家環境狀況：
（1）住屋種類：
1.□平房2.□公寓樓3.□電梯大廈4.□透天厝/樓中樓5.□其他
（2）所有權：
1.□自有2.□租借
3.□其他
（4）居家環境安全
一年內跌倒紀錄
0.□無
1.□有
a.一年內個案跌倒發生次數：
b.跌倒主要發生地點
□臥室□客廳□浴室□樓梯□陽台□走道
□廚房□室外□其他
（5）居家環境衛生：
0.□無異常狀況
1.□異常（□異味□雜物堆放，久積灰塵□通風不良□蚊蟲滋生
□缺水□家中無紗門、紗窗□熱水器置於室內□其他）
環境總評：
1.□居家環境不良（衛生）
2.□居家空間不方便（無障礙設施不足）
□出入口工程：
□廚房改善工程：
□浴室改善工程：
□聽障者之環境輔具：
□其他：
3.□居家環境不安全（居住危險地區）
4.□以上皆無
5.□其他：
第六部分、家庭支持狀況
請繪出個案的家系圖（需畫出三代、同住者），並註明個案與每位成員的互動關係
A、家系圖
B、主要照顧者評估※主要照顧者係指平時給予個案ADL或IADL幫助最多者（非雇傭關係者）
□無主要照顧者□有主要照顧者□有主要照顧者，不與個案同住
（1）姓名：
（2）與個案關係：
1.□配偶2.□未婚兒子3.□未婚女兒4.□已婚兒子5.□媳婦6.□已婚女兒/女婿
7.□孫子/孫女8.□父母 9.□兄弟姊妹10.□公婆11.□岳父母
12.□其他
（3）年齡：
（4）性別：
1.□男2.□女
（5）特殊狀況：
1.□在學2.□服兵役3.□持有重大傷病卡：
4.□持有身障手冊：
（障別/等級）5.□其他：
6.□以上皆無
（6）目前就業狀況1.□無2.□全職3.□兼職（部分時間工作）
（7）每天照顧時間
1.□全天2.□部分時間（每日平均小時）
（8）照顧個案年月數年月
（9）自認為在照顧個案上最需要協助的地方是
（10）主要照顧者負荷：
依照實際情形圈選適合選項
主要照顧者身體健康
1.主要照顧者的健康與過去差不多，沒什麼變化。
2.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適，但不需看醫師。
3.主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適，而需要看醫師或接受治療，但仍可繼續照顧。
4.主要照顧者因照顧個案而太過疲累而需要住院，或無法繼續照顧，必須換人。
主要照顧者心理狀況
1.主要照顧者的心理狀況與過去一樣，沒什麼變化。
2.主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱，但不至於影響生活作息。
3.主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服用鎮定劑、安眠藥。
4.主要照顧者會因個案影響心理狀況產生精神症狀需常看醫師或住院。
家庭的互動關係
1.家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒什麼改變。
2.家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突，但尚能解決問題，維持和諧關係。
3.家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突，有些衝突不易解決，但尚不致嚴重破壞家庭的和諧。
4.家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重破壞關係，或常處於緊張狀態。
家庭照顧者負荷總計分：
（必填）
照顧者總評：
1.□照護品質不佳2.□家庭照護負荷過重
3.□家屬無照護意願4.□以上皆無5.□其他：
C、次要照顧者（姓名）
與個案關係：
D、疏忽與受虐個案有受虐與疏忽：
0.□否1.□是說明：
（請通報家暴中心社工員）
Ｅ、同戶中另有長期照顧管理中心服務對象：
0.□否1.□是姓名：
F、同戶中是否有其他長期照顧需求之潛在個案:
0.□否1.□是姓名：
個案總評：
1.□獨居2.□技術性護理需求高3.□密集日常生活需要完全照護
4.□個案問題行為5.□遭疏忽受虐6.□家中無照護人力
7.□以上皆無8.□其他：
第七部分、社會資源使用狀況
個案是否使用社會資源：
0.□否1.□是（若填否，以下免填）
1、社會福利資源
1.□居家服務（提供單位：
）
□家務服務□餐飲服務□代購物品□協助進食□陪同散步
□翻身拍背□協助沐浴□穿換衣服□其他
2.□居家喘息服務（提供單位：
____________）
3.□機構喘息服務（提供單位：
）
4.□輔具購買、租借及居家無障礙環境改善（提供單位：
）
5.□日間照護（顧）中心（提供單位：
）
6.□家庭托顧
7.□居家營養指導服務（提供單位：
）
8.□交通接送服務（提供單位：
）
9.□其他機構/團體：
2、醫療資源
1.□居家護理（提供單位：
_）
2.□居家職能治療（提供單位：
_）
3.□居家物理治療（提供單位：
_）
4.□社區職能治療（提供單位：
_）
5.□社區物理治療（提供單位：
_）
6.□精神醫療：
□日間留院□社區復健中心□康復之家□其他：
7.□機構照護（提供單位：
）
8.□其他機構/團體：
三、志願服務1.□關懷訪視（提供單位：
_）
2.□電話問安（提供單位：
_）
3.□送餐服務（提供單位：
_）
4.□交通接送服務（提供單位：
_）
5.□休閒娛樂活動（提供單位：
_）
6.□其他
7.□以上皆無
個案姓名：
現居住地：
（鄉、鎮、市）
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