最新一例冠心病病人的个案护理.docx

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最新一例冠心病病人的个案护理

一例冠心病病人的个案护理

　　　　一例冠心病病人的个案护理

引言:

疾病的相关知识

一、定义　

　　是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病.统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病,亦称缺血性心脏病。

二、致病原因

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化,但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果.认为本病发生的危险因素有:

年龄和性别（４5岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在５5岁以前，母亲/姐妹在6５岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇ＬDL—C过高,高密度脂蛋白胆固醇ＨDL-C过低），高血压,尿糖病,吸烟，超重，肥胖,痛风,不运动,等。

三、发病机制

　由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,这些斑块渐渐增多造成动脉管腔狭窄,使血流受阻，导致心脏缺血,产生心绞痛。

如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂,就会形成血栓,使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死,甚至猝死。

冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。

　［1]　

四、临床表现

好发群体

1.45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性;

2.父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病;　

3.低密度脂蛋白胆固醇LＤL—Ｃ过高,高密度脂蛋白胆固醇HDＬ—Ｃ过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

五、疾病症状

　临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。

其中最常见的是心绞痛型,最严重的是心肌梗死和猝死两种类型．

心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群:

（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛,一般疼痛持续1—５分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解;　

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；　

　（３）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；

　（4）疼痛发作时,可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

一般资料

1、病例介绍

1．１主诉:

患者廖江生，男,62岁

　因“活动后胸闷2年余,再发加重半年”入院。

1．２现病史：

患者于2年前反复出现活动后胸闷,持续２0分钟左右,经休息后可缓解．无胸痛,心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿,无晕厥，无咳嗽咳痰。

曾去中南医院及协和医院就诊,冠脉造影提示：

多支病变,于2010年8月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术,术后坚持服用药物,症状明显好转。

于半年前反复出现胸部紧缩感,于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。

3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。

为进一步诊治,今日来我院就诊。

门诊以“冠心病＂收入院。

自发病以来，神清,精神可,饮食睡眠好,大小便正常．

既往史：

有高血压10年，糖尿病１３年，痛风20年,高脂血症多年,慢性肾功能不全10年。

过敏史:

对青霉素,磺胺，头孢类抗生素过敏。

外伤史：

无,手术史:

２010年8月行冠脉搭桥术。

1．3专科情况（体检）

查体；T；３６。

5℃Ｐ：

62次/分　R：

18次/分BＰ:

1３5/８５mmＨg,神智清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。

心率62次/分,心律齐，心音正常无杂音,肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音,腹部软,无压痛及反跳痛,无包块，肝脾未触及。

双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射未引出．

1。

４初步诊断:

冠心病,急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级

诊断依据：

1。

因“活动后胸闷2年余,再发加重半年"入院.

　　　　2．查体:

ＢP:

1３５/85mmＨｇ,心率62次/分，心律齐,心音正常无杂音，肺部呼吸音清,两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。

　　　3。

辅助检查:

武汉中南医院冠脉ＣT:

右支桥远端重度狭窄（约80％）．

２.护理诊断,目标,计划,实施及评价.

2。

1　２012年１0月9日患者入院第一天

　首次病程记录:

患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右,经休息后可缓解。

无胸痛，心慌,无夜间阵发性呼吸困难,无下肢浮肿,无晕厥，无咳嗽咳痰．冠脉造影提示：

多支病变，于20１0年8月在我院行冠脉搭桥手术,术后坚持服用药物，症状明显好转，现反复出现胸部紧缩感，于活动无关,无胸痛,无呼吸困难。

为进一步诊治,需完善相关检查。

（1）焦虑:

于病情反复发作久治不愈有关。

近期目标:

运用有效的方法应对症状,减轻心理压力。

远期目标:

患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。

计划:

鼓励安慰病人,告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。

实施：

①跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。

　②鼓励患者多于周围人交流,跟护士说出心中的不愉快，努力寻找解决方法,积极配合医生及护士的治疗。

　　③介绍相关疾病的病人与其认识,互相交流感情，讲解疾病好转的相关病例。

为患者树立战胜疾病的自信心。

评价：

患者焦虑情绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。

（２）知识缺乏：

与患者对疾病相关知识不很了解有关。

近期目标:

患者对疾病相关知识有所了解,能配合治疗。

远期目标：

患者对疾病相关知识完全了解,能积极配合治疗.

计划：

及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。

实施:

①提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。

　②主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现,让患者清楚的知道自己的病情,积极配合治疗。

　　　③指导患者休息和活动,饮食原则为低盐　、低脂、高维生素易消化饮食。

评价:

患者对疾病的相关知识有所了解。

2.22０12年10月１0日　患者入院第二天

陈学林副主任医师查房记录：

患者主诉烦躁心慌。

既往史:

有高血压1０年，糖尿病13年，痛风2０年，高脂血症多年,慢性肾功能不全10年。

初步诊断冠心病,急性冠脉综合征,冠脉搭桥术后,心功能2级.鉴别诊断:

与急性心肌梗死,主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别.目前诊断计划;1。

完善血尿常规,肝肾功能等检查。

2.给予降压降糖,抗血小板聚集,营养心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。

3.密切观察病情变化，根据病情及时处理。

（1）知识缺乏:

缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识.

近期目标:

患者对冠心病相关知识有所了解。

远期目标:

患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。

计划:

从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。

实施:

①指导患者保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度。

但应避免竞赛活动和屏气用力活动并防止精神过度紧张和长时间工作.

②告知患者饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。

控制　总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律,避免暴饮暴食,戒烟限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅.

评价：

患者对日常生活注意事项有所了解.

（2）潜在并发症：

心率失常

近期目标:

２4小时心电监护,患者心律平稳。

远期目标：

患者在住院期间无心律失常等并发症发生.

计划：

对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。

实施:

①急性期必须对患者进行严密的心电监护,及时发现心率和心律的变化.监测电解质和酸碱平衡状况。

②如出现严重的心律失常,及时通知医生，准备急救药物及急救设备,如除颤器，起搏器等。

评价:

患者住院期间心电图观察，窦性心律,律齐,无心率失常发生。

2.3　２012年10月11日患者入院第三天

张秀娥主治医师查房记录:

今日查房患者诉胸部有紧缩感,长时间行走后双下肢酸软，无力,有排便困难.查体:

ＢＰ１20／86ｍｍHg，双肺呼吸音清,为闻及罗音,心律齐无杂音双下肢无水肿。

检查结果示:

大便常规＋OB:

隐血（＋），肌酐142.9umol/L,尿酸5１4.0uｍol/L，其他各项指标正常。

给予别嘌呤醇降尿酸,其他治疗占不变,继续观察患者病情。

（1）疼痛：

胸痛与心肌缺血缺氧有关。

近期目标：

患者胸痛逐渐缓解。

远期目标:

患者精神状况佳，胸痛得以缓解。

计划:

给予相应的止疼药物,保证饮食和休息.

实施:

①嘱患者卧床休息，保持环境安静,减少探视，疼痛缓解后可适当活动,以不疲劳为限.

2遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。

如含服硝酸甘油片或消心痛,必要时适当给予镇静剂。

3给予吸氧,一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和　度监测调整氧流量。

　评价：

患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。

（2）　活动无耐力:

与心脏功能减退，氧的供养失调有关.

近期目标:

患者24小时内绝对卧床休息,生活需求的到满足。

远期目标：

逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。

计划:

指导活动,给予氧气吸入。

实施:

①２4小时内绝对卧床休息，满足生活需要,减轻心脏负担.病情稳定后逐渐增加活动量,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成。

②为患者提供安静舒适的环境,严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。

③持续吸氧2－４　L／mｉｎ,增加心肌供氧。

评价:

患者自理能力基本恢复。

（3）有便秘的危险：

与进食少，活动少,不习惯的生活方式有关。

　近期目标:

保证病人进食与活动,养成良好的生活习惯。

　　远期目标:

预防病人便秘的发生，保持大便通畅。

计划：

教会病人预防便秘的方法。

实施：

①指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物,或服用蜂蜜水,以保持大便的通畅。

　　　　②鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在公园走走,有利于心情舒畅。

　　　③每日行腹部环形按摩,促进排便。

　　评价:

病人保持排便通畅,不发生便秘。

2．４　　2012年10月15日　　患者入院第七天

陈学林副主任医师查房记录:

患者未诉胸部紧缩感。

查体BP1１４/７０mm

双肺呼吸音清，为闻及罗音,HR６6ｂpｍ,律齐，无杂音,双下肢无水肿.继续观察患者病情,其他治疗不变.

2．5　201２年１0月18日　患者今日出院

　出院指导

　　１。

运动指导指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动,根据运动中的

反应,掌握运动强度,避免剧烈运动。

2.生活指导合理膳食,均衡营养，防止过饱。

戒烟限酒,保持理想体重。

根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。

3。

避免危险因素　积极治疗梗死后心绞痛,高血压,糖尿病，高脂血症，控制危险因素。

保持情绪稳定,避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。

4.用药指导　坚持按医嘱服药，注意药物副作用,定期复查。

3.健康教育

（１）坚持长期服药,不突然停药,定期就诊复查;

（２）　生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。

（3）合理膳食，低盐低脂饮食,限制食盐,每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏等,多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。

糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等,果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅,防止便秘。

（4）参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等.

（５）肥胖者要逐步减轻体重。

（６）治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。

（７）　不吸烟,不酗酒。

（8）常备缓解心绞痛的药物,如硝酸甘油片，以便应急服用。

若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊.　

4。

体会

在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征,尤其是心律等变化和药物作用的不良