燃气企业安全生产标准化评审备案表格.docx
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燃气企业安全生产标准化评审备案表格
附件
第一部分申请企业信息
一、企业基本信息表
二、企业安全生产标准化自评报告
三、自评扣分项和整改要求汇总表
四、其他资料
1、营业执照复印件
2、燃气经营许可证复印件
3、生产安全事故应急预案备案证明复印件
4、重大危险源备案证明复印件
5、重大危险源应急预案备案证明复印件
企业基本信息表
企业名称
梅河口燃气有限公司
企业地址
企业性质
所属行业
法定代表人
电话
单位联系人
电话
传真
电子邮箱
工商注册号
组织机构代码
经营许可证编号
许可证起止日期
安全管理机构
安全管理人员（人）
员工总数（人）
特种作业人员（人）
倒班人数
倒班方式
营业收入（万元）
证书申请信息
自评得分
86.7分
自评结论
达到二级标准化要求
申请等级
二级
申请类型
初次申请
受理单位
吉林省住房和城乡建设厅
公告单位
吉林省住房和城乡建设厅
意向评审单位
辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司
评审单位
辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：
所属行业：
专业：
自评得分：
自评等级：
自评日期：
年月日
是否在企业内部公示：
□是□否
是否申请评审：
□是□否
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
企业名称
地址
企业性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
自评等级
□一级□二级□三级□小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级□小微企业□无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
二、企业自评总结
1.企业概况。
2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。
3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇营业执照复印件
◇经营许可证复印件
◇自评扣分项目汇总表
◇生产安全事故应急预案备案证明复印件
◇重大危险源备案证明复印件（构成重大危险源企业提供）
3.企业自评得分：
4.企业自评结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年月日
5.上级主管单位意见：
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年月日
6.行业管理部门意见：
负责人（签名）：
（行业管理部门盖章）
年月日
自评扣分项及整改要求汇总表
序号
扣分项
分值
扣分
整改情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
（备注：
1.分值必须大于0，小于100；
2.扣分必须大于0，小于等于分值；
3.整改情况只能（未启动改造工作、正在组织整改、已完成整改三选一）。
第二部分评审组织单位部分
一、企业安全生产标准化证书申请受理通知书
二、企业安全生产标准化证书申请评审通知书
三、企业安全生产标准化评审报告审查意见书
企业安全生产标准化证书申请
受理通知书
编号：
（）
（申请企业） ：
你单位 年 月 日提交的行业二级/三级企业安全生产标准化证书初次/延期申请 及相关文件、材料收悉。
经审查，符合《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及其他相关规定，于年 月 日受理你单位提出的申请（受理编号：
）。
自受理之日起，我单位将在天内完成审查工作，符合达标条件的并提请主管安全监管部门公告。
特此通知。
受理人：
联系电话：
（评审组织单位盖章）
年月日
企业安全生产标准化证书申请
评审通知书
编号：
（）
（评审单位） ：
（申请单位）公司行业二级/三级企业安全生产标准化证书初次/延期申请我单位已受理，现委托你单位于年 月 日前对该公司安全生产标准化实施情况进行审查。
特此通知。
通知人：
联系电话：
（评审组织单位盖章）
年月日
企业安全生产标准化评审报告
审查意见书
编号：
（）
（评审单位）：
你单位 年 月 日提交的（申请单位）企业安全生产标准化评审报告及相关材料收悉。
经审查，符合《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及其他相关规定，经我处研究拟同意对（申请单位）安全生产标准化二级/三级达标情况，予以公告。
（行业主管部门盖章）
年月日
第三部分评审单位部分
一、企业安全标准化会议签到表
二、保密和公正性声明
三、被评审单位承诺书
四、企业安全生产标准化现场评审意见书
五、企业安全生产标准化评审报告
六、评审扣分项及整改要求汇总表
企业安全生产标准化会议签到表
申请单位
会议名称
□首次会议□末次会议
时间
年月日
申请单位人员
签名
职务/职称
签名
职务/职称
考评组人员
签名
单位
考评组职务
备注
其他参会人员签字
签名
单位
签名
单位
保密和公正性声明
本人在对进行现场评审时本着公正、科学、公平的原则开展工作，现郑重声明如下：
1．本人将以认真负责，一丝不苟的工作态度开展现场评审工作；
2．本人在整个现场评审过程中，坚持以标准化评定标准依据，不主观推测、不说、不做不符合专家身份的事；
3．本人与被评审单位没有任何行政、经济、商务经济利益联系或冲突；
4．本人在整个现场评审过程中，将严格按照工作程序和要求开展评审工作，保证评审材料的真实性，并对此负责；
5．本人将恪守秉公办事，廉洁奉公，不徇私情，不以任何理由和方式索取或接受被评审单位任何形式的馈赠礼品；
6．本人将严格遵守保密制度，除法律另有要求外，未经被评审单位书面同意，对在现场考核工作中接触到的机密（包括客户的经营、生产状况、技术资料等），决不以任何方式泄漏给第三方。
以上申明，请予以监督。
评审专家签字：
年月日
被评审单位承诺书
为了保证二级标准化现场评审工作的顺利开展，我单位郑重承诺如下：
1．认真配合专家组现场评审工作，按要求及时提供评审材料，不以任何理由拒绝、阻挠或拖延现场评审；
2．保证所提交材料的真实有效，不弄虚作假；
3．不以任何行政手段干预专家组现场评审工作；
4．严格遵守国家有关法律、法规，相关政策，以及廉政建设的各项规定；
5．不以任何形式向评审专家组相关人员赠送任何形式的馈赠；
6．严肃、正确对待评审结果，对专家发现的问题和建议将认真采纳，并及时列出计划整改。
以上承诺，请予以监督。
法定代表人：
被评审单位（盖章）：
年月日
企业安全生产标准化
现场评审意见书
□初评□复评
申请企业名称：
评审行业：
专业：
申请评审等级：
评审单位：
评审日期：
年月日至年月日
公司现场评审评分表
序号
考评
类目
考评
项目
考评内容
扣分
说明
扣分
分值
评审人签字
备注
备注:
本表考评类目、考评项目、考评内容根据相应考评企业评分细则填写
公司现场评审发现问题及隐患清单
公司现场评审意见表
评审人员组成
姓名
单位
职务
职称
签字
评审组织机关意见
现场评审意见
评审组长（签字）:
年月日
评审承办处室意见
处（科）室负责人（签字）：
承办处室（盖章）
年月日
评审实施机关意见
负责人（签字）：
实施机关（盖章）
年月日
企业安全生产标准化
评审报告
申请企业：
评审单位：
评审行业：
专业：
评审性质：
级别：
评审日期：
年月日至年月日
国家安全生产监督管理总局制
评审报告表
评审单位情况
评审单位
单位地址
主要负责人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
评审小组成员
姓名
单位/职务/职称
电话
备注（证书编号）
组长
成员
申请企业情况
申请企业
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
评审结果
评审等级：
□一级□二级□三级□小微企业
评审得分：
评审组长签字：
评审单位负责人签字：
（评审单位盖章）
年月日
评审组织单位意见：
（评审组织单位盖章）
年月日
制度文件评审综述：
现场评审综述：
评审扣分项及整改要求（另附表提供）：
建议：
评审组长：
审批人/日期：
年月日评审单位盖章
评审报告首页评审单位填写名称并盖章。
评审扣分项及整改要求汇总表
序号
扣分项
分值
扣分
整改情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
（备注：
1.分值必须大于0，小于100；
2.扣分必须大于0，小于等于分值；
3.整改情况只能（未启动改造工作、正在组织整改、已完成整改三选一）。
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