精品处方审核与点评.docx
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精品处方审核与点评
处方审核与点评
处方审核与处方点评
主要内容
一、处方点评的实施
二、处方审核
三、问题处方举例
背景
2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。
2010年卫生部下发《医院处方点评管理规范（试行）》。
《处方管理办法》第四十四条：
医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
处方点评定义
根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
处方点评依据
依据：
药典、药品说明书、教科书、指南、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等。
处方点评组织管理
一、处方点评的实施：
1）、具体抽样方法和抽样率：
门急诊抽样率：
≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；
病区医嘱单抽样率：
≥1%（按出院病历计）；每月绝对数≥30份
处方点评的结果
一、不规范处方：
1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。
【点评要点】
前记：
包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病
历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添加特殊
要求的项目；
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号、联系方式，代办人姓名、身份证明编号。
正文：
以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、
剂型、规格、数量、用法用量。
划一斜线以示处方完毕。
后记：
医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发
药药师签名或者加盖专用签章。
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。
【点评要点】
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。
3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。
【点评要点】
具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。
在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。
【点评要点】
根据《儿科学》第八版教材，新生儿期：
出生0-28天；婴儿期：
出生至1周岁，包括新生儿期；幼儿期：
1岁至3岁。
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
【点评要点】
西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；
中药饮片应单独开具处方；
6.未使用药品规范名称开具处方的。
【点评要点】
药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。
没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。
医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。
【点评要点】
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位；
各制剂书写单位；
注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；
中药饮片以剂为单位；
剂量规格：
重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”；
包装规格：
依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”；
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。
【点评要点】
药品用法可用规范的中文、英文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
用法、用量必须明确、具体，否则药师无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求；
9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。
【点评要点】
处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；
药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等；
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
【点评要点】
除特殊情况外，应当注明临床诊断；
临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；
“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的情况。
11.单张门、急诊处方超过五种药品。
【点评要点】
开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；
对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。
12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。
【点评要点】
慢性病、老年病：
一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；
特殊情况如：
行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等；
13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。
【点评要点】
药师培训合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；
医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具
麻醉药品、第一类精神药品处方；
门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和
第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求
其签署《知情同意书》；
病历中应当留存下列材料复印件；
二级以上医院开具的诊断证明；
患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、
重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；
为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓
释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；
第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；
为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第
一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；
为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处
方为1日常用量；
对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，
仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗
机构内使用。
医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；
癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其
吗啡制剂的使用剂量；
14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。
【点评要点】
按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况；
参见：
《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）。
15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
【点评要点】
中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；
中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
体现辨证论治和配伍原则；
中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；
有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：
“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。
二、用药不适宜处方：
1、适应证不适宜：
【点评要点】
适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。
在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。
处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。
2、遴选的药品不适宜；
【点评要点】
指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况
药品选择与患者性别、年龄不符
患者有药物过敏史
处方药品与患者疾病轻重程度不符
药品浓度和溶媒选择不适宜
3、药品剂型或给药途径不适宜；
【点评要点】
药品剂型不适宜：
滴眼剂开成滴耳剂。
给药途径不适宜：
只能静脉注射的药物开成肌内注射；外用药品用法写为口服；肌内注射药品开成静脉注射。
注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射。
4、无正当理由不首选国家基本药物的；
【点评要点】
“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗
学基础及循证医学证据等情况。
基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。
5、用法、用量不适宜的；
【点评要点】
处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符：
疗程过长或过短；给药次数过多或过少；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；手术预防用药时机不适宜。
6、联合用药不适宜的；
【点评要点】
联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物；
产生拮抗作用的药物联合使用；
联用后加重药物不良反应的；
联用后减弱药物治疗作用的；
不需联合用药而采用联合用药的情况。
7、重复给药的；
【点评要点】
重复用药的常见情况有：
同一种药物重复使用，如：
成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用。
同类药物，相同作用机制的药物合用。
8、有配伍禁忌或者不良相互作用的：
【点评要点】
配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理
或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；
不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。
9、其他用药不适宜情况的：
【点评要点】
上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。
三、超常处方：
1、无适应证用药；
【点评要点】
无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；
患者疾病无用药需求。
2、无正当理由开具高价药的；
【点评要点】
“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗
学基础及循证医学证据等情况；
处方用药应优先使用国家基本药物；
“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；
其它处方药品品种多、数量大情况；
人情方和严重用药不当。
3、无正当理由超说明书用药的；
【点评要点】
超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；
“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的：
【点评要点】
“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；
不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。
行政干预方式：
《处方管理办法》第六章第45条
医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
处方点评工作流程
主要内容
一、处方点评的实施
二、处方审核
三、问题处方举例
不合理用药的干预方式：
事前干预：
在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。
药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。
事后干预：
在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。
《处方管理办法》第三十四条：
药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
《处方管理办法》第三十五条；药师应当对处方用药适宜性进行审核
审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
（二）处方用药与临床诊断的相符性;
（三）剂量、用法的正确性；
（四）选用剂型与给药途径的合理性;（注射剂雾化）
（五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
《处方管理办法》第三十七条“四查十对”
查处方，对科别、姓名、年龄；
查药品，对药名、剂型、规格、数量；
查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；
查用药合理性，对临床诊断。
“处方书写规范”的审核：
1.处方内容审核包括：
前记、正文、后记
2.处方颜色的审核：
普通及“精二”：
白色；
急诊：
黄色；
儿科：
淡绿色；
“麻、精一”：
淡红色
处方内容的审核：
第三十六条：
药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
临床不合理用药处方点评
（二）抗菌药物不合理用药处方点评
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:
无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：
1、有无指征应用抗菌药物。
2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物临床应用的基本原则
（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺手术）
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
抗菌药物选择
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
抗菌药物不合理用药处方点评：
1、某科室为预防患者术后感染，医嘱用法用量为：
注射用头孢呋辛钠：
3g，一次静点。
不合理用药处方点评：
药品说明书提示：
预防手术中可能出现的感染：
该药推荐剂量为1.5g.一日两次。
2、患者55岁女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid,po）无效来院就诊。
就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。
诊断慢支并肺部感染，肺心病。
医嘱：
注射用头孢哌酮3g+0,9%注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。
在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
不合理用药处方点评：
成人常用量：
一般感染，一次1g~2g,每12小时1次；严重感染，一次2~3g,每8小时1次。
供静脉滴注者，取1g~2g头孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最后药物浓度为5mg/ml~25mg/ml。
该病例药物浓度换算：
3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml
2、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。
不合理用药处方点评：
本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。
4、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：
如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。
不合理用药处方点评：
卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药。
抗菌药物不合理用药处方点评
5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：
肠梗阻。
医嘱：
1、注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv;
2、庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.
3、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;
患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。
不合理用药处方点评：
本例ADE为用药失误。
1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。
查阅《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提示：
两药不宜配伍。
2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：
11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。
6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。
长期医嘱：
1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,q.12h.ivgtt
2、左克0.2g+生理盐水250ml,qd.ivgtt
3、奥西康80mg+5%GS500ml,q.d.ivgtt
4、平衡液500ml.qd.ivgtt.
不合理用药处方点评：
预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.q12h.左克联用无指征。
奥西康属无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载。
7、患者65岁，女性，汉族，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。
双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。
患者行双膝关节置换术，术后：
长期医嘱：
1、立肖均2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt.
2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.
3、疏血通注射液4ml+5%GS250ml,qd,ivgtt.
4、乳酸钠100ml+维C4g+维生素B60.1g+10%氯化钾30ml
5、低分子肝素钙：
0.6ml,qd,皮下注射。
6、拜阿期匹林：
100mg,qn.po.
不合理用药处方点评：
双膝关节置换术应选一、二代头孢或头孢曲松，选择三代头孢立肖均不合理，预防性感染选悉能（抑菌剂）不合理，立肖均与悉能联用无指征，且悉能为氨基糖甘类抗生素，增加患者的肾毒性和经济负担，此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素钙、拜阿期匹林增加患者出血风险。
合理使用药物相关建议
近年来，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，通过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。
不合理用药主要表现在：
超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。
合理使用药物相关建议：
1、建议临床医师使用药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。
2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。
3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。
4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他药物时应合理选择。
5、注意药物的给药间隔及给药次数。
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