新技术新项目审批表样板.docx

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新技术新项目审批表样板

XX科XX项目

新技术、新项目准入材料

（-）目录

1、新技术、新项目申请表

2、新技术、新项目可行性报告

3、新技术、新项目诊疗操作规范

4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术中请表

（2016年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室：

项目主要负责人：

联系电话：

新技术衔项目名称：

新技术分类：

国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展

拟开始执行时间：

年月曰

国内、外开展情况:

开展项目的依据:

临床意义:

拟采用的方法:

可能出现的副作用及应对措施:

所需要的仪器.设备及特殊试剂.用品:

仪器.设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准:

元刀欠,并附成本核算清单。

项目负责人签名：

科室主任签名:

申报日期：

年

月日

申报日期：

年月曰

医努部意见：

彝：

年月

日

技术准入审批委员会意见：

主任签名：

年月

日

伦理委员会意见:

签名：

年月

日

财努部审核意见:

签名：

年月

日

院长意见：

签名：

年月

日

（三）XX新技术可行性报告

（四）XX新技术诊疗操作规范

1、项目负责人

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资

格

专职口，兼职口

联系电话

何时何地开始从事本项H的专业工作（含本项H专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资

格

专职口，兼职口

联系电话

何时何地开始从事本项口的专业工作（含本项日专业培训、进修的时间、地点，主刀

例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资

格

专职口，兼职口

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀

例数，参与例数）：

专业丄作简述（含主要科技成就）:

2、项目主要人员（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资

格

专职口，兼职口

联系电话

何时何地开始从事本项U的专业工作（含本项U专业培训、进修的时间、地点，主刀

例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

（六）新技术.新项目追踪评价表

科室

项目负责人

联系电话

新技术新项LI名称

开展时间

评价时间

评疗临开展例数

估效床成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）：

签名：

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间:

开展情况总结：

（可另纸书写）

申请理由：

已完成__例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。

项目负责人签名：

时间：

主管部门意见:

签名盖章：

时间：

学术委员会意见:

签名：

时间：