医院健康教育档案模版.docx

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医院健康教育档案模版

医

院

健

康

教

育

档

案

（年度）

医院健康教育档案目录

1.1.医院概况

2.2.医院健康教育领导组织机构

3.3.健康教育网络名单

4.4.健康教育宣传阵地及器材一览表

5.5.健康教育工作计划

6.6.健康教育工作计划分解表

7.7.健康教育活动记录表（2张）

8.8.健康教育理论知识培训记录表（3张）

9.9.健康教育宣传橱窗记录表

10.10.黑板报/阅报栏记录表

11.11.健康教育声像宣传记录表

12.12.健康教育资料使用情况登记表

13.13.自编自制健康教育宣传资料汇总表

14.14.健康处方发放登记表

15.15.健康教育经费开支记录表

16.16.健康教育工作检查记录表

17.17.健教效果评价资料（职工健康知识知晓率、健康行为形成率测试卷，住院病人相关健康知识知晓率调查）

18.18.医院健康教育工作按月统计表

19.19.健康教育工作总结

医院概况

医院名称

详细地址

邮编

院长

电话

分管领导

职务

电话

健教负责人

工作部门

办公电话

手机

专业

年龄

职称

医院病区数

门诊部门数

医院床位数

医院职工数

卫技人员数

防疫人员数

健康教育宣传阵地及器材一览表

阵地名称

数量

更换频率

（次/年）

性质

专/兼

宣传器材名称

型号

数量

价值

黑板报

（块）

橱窗

（版面）

墙报

（只）

贴报栏

（处）

宣传标牌

（处）

禁烟标志

（处）

健康教育网络名单

单位人数：

分管领导：

健教负责人：

姓名

性别

出生

年月

学历

职称

专业

工作单位（科室）

现任职务

电话

注：

1、健康教育领导组织名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。

健康教育活动记录

（1）

时间

地点

受益人次

（人）

组织部门

发

放

资料

种类

数量

活动主题

参加人员

活动小结、效果评价：

现

场

照

片

粘

贴

注：

活动发放宣传资料样张附后。

健康教育活动记录表

（2）

活动计划与方案

活动通知（可粘贴）：

健康教育理论知识培训记录表

（1）

时间

地点

组织部门

培训内容

授课老师

参加人员

形式：

1、讲座2、培训班3、考试4、其他：

内容摘录：

记录者：

说明：

1、参加上级培训只需填表

（1），2、自行组织培训，签到名单、培训教材及试卷样张附后。

健康教育理论知识培训记录表

（2）

培训计划与目的：

培训通知：

现场照片；

健康教育理论知识培训记录表（3）

培训小结和效果评价：

记录者：

说明：

1、培训小结应包括受训人数、受训率、如培训后进行考试则应包括考核结果、试卷分析等。

2、试卷汇总表附后。

健康教育宣传橱窗记录表

期数

内容

刊出日期

负责人

照

片

或

小

样

粘

贴

注:

照片或小样粘贴可附后。

黑板报/阅报栏记录表

期数

内容

刊出日期

负责人

照

片

或

小

样

粘

贴

注:

照片或小样粘贴可附后。

健康教育声像宣传记录表

日期

形式

内容

地点

场次

受教育

人次

说明：

形式是指：

电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

健康教育资料使用情况登记表

资料来源

发放时间

资料内容

数量

领取单位

自编自制健康教育宣传资料汇总表

资料名称

数量

分发何处

分发日期

备注

注：

原始资料附后

健康处方发放登记表

处方

科室

处方种类

领用签名

健康教育经费开支记录表

日期

活动项目名称

开支金额

金额总计：

占医院业务经费的百分比：

注：

附发票或发票复印件。

健康教育工作检查记录表

检查时间

检查地点

组织部门

参加人员

检查内容

检查小结：

现场照片粘贴：

记录者：

记录时间：