上海医疗机构执业许可证校验书.docx
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上海医疗机构执业许可证校验书
样表
上海市
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称：
上海**门诊部（章）
法定代表人：
王华（签名）
（主要负责人）
2017年3月10日
上海市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；
2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；
3.人员情况请统计以第一执业点注册在本机构的在岗人数，包括退休返聘人员；
4.卫生技术人员：
按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。
医疗机构简况
表1
医疗机构名称上海**门诊部第二名称无
医疗机构代码42505341531011411A1001
执业许可证有效期自20xx年6月1日至20xx年6月1日
医疗机构地址上海市长宁区******行政区划210101
互联网址：
电话87654321传真87654321邮编123456
分支机构名称无
是否已登记：
/有无独立执业许可证：
/（如有，请另行填写本表）
院外执业点无
是否已登记：
有无独立执业许可证：
级别□三级□二级□一级√未评定等级□甲等□乙等□丙等√合格□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资√其他
性质□政府办非营利性□非政府办非营利性√营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属
□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属
□村属√其他
服务对象√社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院
√综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站
□其他诊疗机构
法定代表人姓名王华主要负责人姓名王华
性别√男□女性别√男□女
出生年月50.5专业临床出生年月50.5专业临床
职务负责人职称中级职务负责人职称中级
最高学历大学最高学历大学
占地面积800M2建筑面积800M2绿化率（%）10建筑面积中业务用房面积800M2
投资总额300万元流动资金100万元固定资金200万元注册资金200万元
核定床位数0实际开放床位数0观察床位数2牙椅数5
服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊√健康体检□妇科疾病筛查
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录2015——2016年度校验校验日期：
2016年2月27日
校验结果：
√合格□暂缓
暂缓原因：
□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
（2016～2017年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（√有□无）
不良记分共6分，具体附后
2、对照执业许可证超范围行医情况（□有√无）
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有√无）
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有√无）
5、无证装备大型医用设备（□有√无）
6、医疗机构供电情况（□二路电源，√一路电源，√有/□无自备电源供电，其他）
7、接受消防部门检查（√有□无）
是否存在问题（√无□有
）
8、违规刊登医疗广告（□有√无）
9、市、区两级卫生计生行政部门行政处罚情况（□有√无）
法定代表人（主要负责人）签字：
王华
2017年3月10日
注：
如存在以上情况，请具体说明
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
√03.内科
√03.01呼吸内科专业
√03.02消化内科专业
√03.03神经内科专业
√03.04心血管内科专业
√03.05血液内科专业
√03.06肾病学专业
√03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
√03.10老年病专业
□03.12重症监护（内科）
√04.外科
√04.01普通外科专业
□04.01.01肝脏移植项目
□04.01.02胰腺移植项目
□04.01.03小肠移植项目
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
√04.04泌尿外科专业
□04.04.01肾脏移植项目
□04.05胸外科专业
□04.05.01肺脏移植项目
□04.06心脏大血管外科专业
□04.06.01心脏移植项目
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.10重症监护（外科）
√05.妇产科
√05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
√06.妇女保健科
√06.01青春期保健专业
√06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
√07.儿科
√07.01新生儿专业
√07.02小儿传染病专业
√07.03小儿消化专业
√07.04小儿呼吸专业
√07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
附表3-2
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
√09.儿童保健科
√09.01儿童生长发育专业
□09.02儿童营养专业
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
√10.眼科
√11.耳鼻咽喉科
√11.01耳科专业
√11.02鼻科专业
√11.03咽喉科专业
√12.口腔科
√12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业
√12.03正畸专业
√12.04口腔修复专业
□12.05口腔预防保健专业
√13.皮肤科
√13.01皮肤病专业
√13.02性传播疾病专业
□14.医疗美容科
□14.01美容外科
□14.02美容牙科
□14.03美容皮肤科
□14.04美容中医科
□15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
√21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□24.临终关怀科
附表3-3
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目核定床位数代码诊疗科目核定床位数
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
√30.医学检验科
√30.01临床体液，血液专业
√30.02临床微生物学专业
√30.03临床生化检验专业
√30.04临床免疫、血清学专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业
□31.病理科
√32.医学影像科
√32.01X线诊断科专业
√32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
√32.05超声诊断专业
√32.06心电诊断专业
√32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
√50.中医科
√50.01内科专业
√50.02外科专业
√50.03妇产科专业
√50.04儿科专业
√50.05皮肤科专业
√50.06眼科专业
√50.07耳鼻咽喉科专业
√50.08口腔科专业
√50.09肿瘤科专业
√50.10骨伤科专业
√50.11肛肠科专业
√50.12老年病科专业
√50.13针灸科专业
√50.14推拿科专业
√50.15康复医学专业
√50.16急诊科专业
√50.17预防保健科专业
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□52.中西医结合科
新增诊疗科目（无编码已核定）
表4-1
人员情况
（一）
职工总数：
20
其中卫生技术人员数：
18
其他技术人员数：
0
行政后勤人员数：
2
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
1
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
4
3
中药
人员
主任中药师
副主任检中药师
主管中医师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
1
1
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
1
1
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
2
3
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
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