模板安装检验批质量验收记录.docx

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模板安装检验批质量验收记录

工程名称：

鹤壁市裕隆时代广场编号:

致：

河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）

我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上

该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见:

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002

单位（子单位）工程名称

鹤壁市裕隆时代广场

分部

（子分部）工程名称

地基与基础

验收部位

Q-H/5-13轴地下室

梁、板、梯

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目经理

赵鹏飞

分包单位

/

分包项目经

理

/

施工执行标准名称及编号

《混凝土工程施工质量验收规范》

GB50204-2002

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主

1

模板支撑、立柱位置和垫板

第4.2.1条

/

控

项

2

避免隔离剂沾污

第4.2.2条

V

目

1

模板安装的一般要求

第4.2.3条

V

-一-

2

用作模板的地坪、胎模质量

第4.2.4条

/

3

模板起拱高度

第4.2.5条

V

般

预埋

预埋钢板中心线位置

3mm

1

1

0

2

2

1

3

0

1

2

件预

预埋管、预埋孔中心线位置

3mm

1

2

2

1

1

1

0

1

2

1

项

4

留孔

插筋

中心线位置

5mm

洞允

外露长度

+10,0mm

目

许偏

预埋螺栓

中心线位置

2mm

差

外露长度

+10,0mm

预留洞

中心线位置

10mm

1

8

5

3

6

7

9

8

4

5

尺寸

10mm

4

5

6

2

3

8

9

4

2

1

轴线位置

5mm

1

2

4

0

2

2

3

4

2

1

底膜上表面标咼

±5mm

2

-1

3

4

-2

1

0

-3

4

3

模板

截面内部

基础

±10mm

1

8

3

-4

6

7

-6

9

4

5

5

安装

尺寸

柱、

墙、梁

+4,-5mm

1

2

4

-1

2

0

-3

4

2

1

允许

层咼

不大于5m

6mm

2

4

5

3

2

1

0

4

2

2

偏差

垂直度

大于5m

8mm

相邻两板表面咼低差

2mm

0

1

1

0

2

1

1

0

1

2

表面平整度

5mm

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

专业工长

（施工员）

徐丛杰

施工班组长

张道洲

施工单位检查评定结果

主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求

项目专业质量检查员：

年

月日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

1-5/Q-H轴一层梁、板、梯模板安装报验申请表

工程名称：

鹤壁市裕隆时代广场编号：

我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工

程报验申请表，请予以审查和验收

附件：

1、模板安装检验批质量验收记录表

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见:

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C—1

GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

1-5/A-H轴二层

框架柱、剪力墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术

负责人

常文良项目经理赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

分包单位

质量验收规范的规定

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包项目经理

施工班组长

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位

验收记录

主控项目

模板支撑、立柱位置和垫板

避免隔离剂沾污

4.2.1条

4.2.2条

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

V

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（426）

预埋钢板中心线位置

3

2

1

1

0

2

0

1

2

2

1

预埋管、

预留孔中心线位置3

1

2

0

2

1

1

0

2

1

1

插筋

中心线位置

5

4

夕卜露长度

+10,0

预埋

中心线位置

2

螺栓

夕卜露长度

+10,0

预留洞

中心线位置

10

8

5

6

4

2

7

3

1

5

6

尺寸

+10,0

1

5

8

9

1

3

6

5

4

7

轴线位置

5

3

2

4

0

4

2

1

4

2

1

底模上表面标高

±5

1

3

5

4

1

3

0

1

2

3

模板安装的

截面内

基础

±10

5

允许偏差

部尺寸

柱、墙、梁

+4,-5

4

2

1

4

2

3

1

0

1

2

（mm）

层高

不大于5m

6

（4.2.7）

垂直度

大于5m

8

6

5

1

4

3

0

1

7

5

2

相邻两板表面高低差

2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度

5

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

模板安装的一般要求

4.2.3条

般项目

专业工长（施工员）

徐丛杰

施工班组长

张道洲

施工单位

检查评定结果

合格项目专业质量检查员：

监理（建设）单位

验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）

模板安装工程检验批质量验收记录表

GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

Q-H/1-5轴二层

框架柱、剪力墙

通表C—1

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术负责人

常文良

项目经理

赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

_十__分包项目经理

施工班组长

张道洲

质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

4.2.1条

V

2

避免隔离剂沾污

4.2.2条

/

般项目

1

模板安装的一般要求

4.2.3条

V

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

V

4

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（426）

预埋钢板中心线位置3

2

0

1

1

1

0

2

1

0

1

预埋管、预留孔中心线位置3

1

0

1

2

1

0

1

1

2

0

插筋

中心线位置5

2

1

1

2

4

0

2

3

1

2

外露长度+10,0

8

7

2

5

0

5

9

1

5

2

预埋

螺栓

中心线位置2

1

0

0

1

1

2

1

0

1

1

外露长度+10,0

2

4

5

2

6

3

8

4

5

7

预留洞

中心线位置10

6

2

8

5

2

0

3

1

5

6

尺寸+10,0

5

2

8

3

8

4

7

5

4

6

5

模板安装的允许偏差

（mm）

（4.2.7）

轴线位置5

1

2

0

2

4

2

1

3

0

1

底模上表面标高土5

1

3

5

4

-1

3

0

1

2

-3

截面内

部尺寸

基础土10

柱、墙、梁+4,-5

4

-2

1

4

2

3

-1

0

1

2

层高

垂直度

不大于5m6

大于5m8

4

5

2

1

0

6

1

7

5

2

相邻两板表面高低差2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度5

1

2

0

3

4

3

2

1

3

2

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员：

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：

年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C—1GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

1-5/A-H轴三层

框架柱、剪力墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术负责人

常文良

项目经理

赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

__分包项目经理

—■

施工班组长

质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

4.2.1条

V

2

避免隔离剂沾污

4.2.2条

/

般项目

1

模板安装的一般要求

4.2.3条

V

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

V

4

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（426）

预埋钢板中心线位置3

2

1

1

0

2

0

1

2

2

1

预埋管、预留孔中心线位置3

1

2

0

2

1

1

0

2

1

1

插筋

中心线位置5

外露长度+10,0

预埋

螺栓

中心线位置2

外露长度+10,0

预留洞

中心线位置10

8

5

6

4

2

7

3

1

5

6

尺寸+10,0

1

5

8

9

1

3

6

5

4

7

5

模板安装的允许偏差

（mm）

（4.2.7）

轴线位置5

3

2

4

0

4

2

1

4

2

1

底模上表面标高±5

1

3

5

4

1

3

0

1

2

3

截面内

部尺寸

基础土10

柱、墙、梁+4,-5

4

2

1

4

2

3

1

0

1

2

层高

垂直度

不大于5m6

大于5m8

6

5

1

4

3

0

1

7

5

2

相邻两板表面高低差2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度5

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）徐丛杰

施工班组长

张道洲

合格

项目专业质量检查员：

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：

年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C—1GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

1-5/Q-H轴三层

框架柱、剪力墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术

常文良

项目经理

赵鹏飞

负责人

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

分包项目经理「十—一

施工班组长

质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

4.2.1条

V

2

避免隔离剂沾污

4.2.2条

/

般项目

1

模板安装的一般要求

4.2.3条

V

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

V

4

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（426）

预埋钢板中心线位置3

0

2

2

1

1

0

1

2

2

1

预埋管、预留孔中心线位置3

2

2

1

2

0

1

0

2

1

1

插筋

中心线位置5

外露长度+10,0

预埋

螺栓

中心线位置2

外露长度+10,0

预留洞

中心线位置10

8

5

6

4

2

7

3

1

5

6

尺寸+10,0

1

5

8

9

1

3

6

5

4

7

5

模板安装的允许偏差

（mm）

（4.2.7）

轴线位置5

3

2

4

0

4

2

1

4

2

1

底模上表面标高±5

1

3

5

4

1

3

0

1

2

3

截面内

部尺寸

基础土10

柱、墙、梁+4,-5

4

2

1

4

2

3

1

0

1

2

层高

垂直度

不大于5m6

大于5m8

6

5

8

4

3

0

1

7

6

2

相邻两板表面高低差2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度5

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）徐丛杰

施工班组长

张道洲

合格

项目专业质量检查员：

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：

年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C—1GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

5-13/A-H轴三

层框架柱、剪力墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术负责人

常文良

项目经理

赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

__分包项目经理

—■

施工班组长

质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

主控项目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

4.2.1条

V

2

避免隔离剂沾污

4.2.2条

/

般项目

1

模板安装的一般要求

4.2.3条

V

2

用作模板的地坪、胎模质量

4.2.4条

/

3

模板起拱高度

4.2.5条

V

4

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（426）

预埋钢板中心线位置3

2

1

1

0

2

0

1

2

2

1

预埋管、预留孔中心线位置3

1

2

0

2

1

1

0

2

1

1

插筋

中心线位置5

外露长度+10,0

预埋

螺栓

中心线位置2

外露长度+10,0

预留洞

中心线位置10

8

5

6

4

2

7

3

1

5

6

尺寸+10,0

1

5

8

9

1

3

6

5

4

7

5

模板安装的允许偏差

（mm）

（4.2.7）

轴线位置5

3

2

4

0

4

2

1

4

2

1

底模上表面标高±5

1

3

5

4

1

3

0

1

2

3

截面内

部尺寸

基础土10

柱、墙、梁+4,-5

4

2

1

4

2

3

1

0

1

2

层高

垂直度

不大于5m6

大于5m8

6

5

1

4

3

0

1

7

5

2

相邻两板表面高低差2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度5

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）徐丛杰

施工班组长

张道洲

合格

项目专业质量检查员：

年月日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：

年月日

模板安装工程检验批质量验收记录表

通表C—1GB50204—2002

工程名称

鹤壁市裕隆时代广场工程

分项工程名称

模板工程

验收部位

5-13/Q-H轴三

层框架柱、剪力

墙

施工单位

河南建总国际工程有限公司

项目技术负责人

常文良

项目经理

赵鹏飞

施工执行标准名称及编号

《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002

分包单位

质量验收规范的规定

分包项目经理

施工班组长

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位

验收记录

主控项目

模板支撑、立柱位置和垫板

避免隔离剂沾污

模板安装的一般要求

用作模板的地坪、胎模质量

模板起拱高度

421条

4.2.2条

4.2.3条

4.2.4条

4.2.5条

施工单位

检查评定结果

预埋钢板中心线位置

3

2

3

1

0

2

0

1

2

2

1

预埋管、

预留孔中心线位置

3

1

2

0

2

3

1

0

2

1

1

插筋

中心线位置

5

夕卜露长度

+10,0

预埋

中心线位置

2

螺栓

夕卜露长度

+10,0

预留洞

中心线位置

10

8

5

6

4

9

7

3

1

5

6

尺寸

+10,0

9

0

8

5

1

3

1

5

4

7

轴线位置

5

3

2

4

0

4

2

1

4

2

1

底模上表面标高

±5

-1

3

5

4

1

3

0

1

2

3

截面内

基础

±10

部尺寸

柱、墙、梁

+4,-5

-4

2

1

4

2

3

1

0

1

2

层高

不大于5m

6

垂直度

大于5m

8

6

5

1

4

3

0

1

7

5

2

相邻两板表面高低差

2

1

0

1

2

0

1

1

0

0

1

表面平整度

5

4

2

4

1

0

5

2

1

3

4

（426）

预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏

差（mm）

（mm）

（4.2.7）

模板安装的

允许偏差

专业工长（施工员）

徐丛杰

合格

施工班组长

张道洲

项目专业质量检查员:

监理（建设）单位

验收结论

监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）