老年人长期照护需求特征及其政策建议.docx
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老年人长期照护需求特征及其政策建议
老年人长期照护需求特征及其政策建议
人口老龄化持续加快，老年人长期照护需求快速增长。
民族地区面临人口与经济结构加快转型的多重挑战，经济发展水平和社会保障建设相对滞后，民族地区老年事业发展关系到全面建成小康社会目标的顺利实现。
本报告以内蒙古自治区为例，对民族地区老年人长期照护需求开展抽样调查，探讨如何推动民族地区养老服务体系建设。
研究发现，民族地区老龄化速度更快、程度加深，老年人健康状况堪忧，养老服务需求强烈，养老服务供给短板突出，建议尽快探索建立符合民族地区特点的长期照护保险制度。
一研究背景与方法
随着人口老龄化、疾病谱变化、家庭结构及生活方式变化等趋势持续深化，满足庞大的老年人群在养老及生活照料等方面的需求，实现人人“老有所养”迫在眉睫。
从国家战略的层面统筹解决老年人的健康养老问题已成为党和政府的重大决策，党的十九大提出“实施健康中国战略”，要求积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展。
国家鼓励各地探索长期照护险和建立长期照护保障体系，2016年7月，全国15个地区率先启动探索建立长期护理保险制度，旨在为长期失能人员的基本生活照料以及相关的医疗护理提供资金或服务，首批试点没有覆盖典型的民族地区。
中国人口老龄化持续加深，民族地区老龄化速度更快。
民族地区经济发展相对滞后，就业创业机会较少，青壮年人口和人才持续流失，加速了人口老龄化进程。
以内蒙古自治区为例，2010年全国第六次人口普查数据显示，内蒙古60岁及以上老年人比例为11.5%，低于全国平均水平（13.3%），到2017年末，内蒙古60岁以上老年人口数量增长到440万，老龄化水平提高到17.4%，已经赶超全国总体老龄化水平（17.3%），2020年老龄化水平预计将突破20%（见图1）。
民族地区“未富先老”现象更为明显，养老服务的供给与需求矛盾突出，有必要尽快探索建立符合民族地区特征的长期照护制度。
图1内蒙古与全国人口老龄化的比较
长期照护（LongTermCare）一般是指长期生活无法自理的人们所需要的各种支持性的个人和社会服务。
现存的各类定义在服务内容方面有一定差异，国内关于长期照护概念和内涵的理解也尚未统一。
经济合作与发展组织（OECD）将其定义为围绕日常生活活动提供的协助性服务，包括洗浴、穿衣、行走等活动项目。
世界卫生组织（WHO）进行了更详细的定义，包括个人照料、家庭事务管理（例如房间清扫、做饭、购物等）、协助性服务（例如轮椅等行动辅助用品、安置扶手等安全用品）、技术性服务（例如安全报警装置、服药提醒系统）等。
美国健康保险协会（HIAA）对长期护理的范围定义则更为广泛，是指在一个较长时期内，持续地为患有慢性疾病（包括早老性痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（即出现功能性损伤）的人提供的护理服务，可以包括健康医疗服务（例如住院护理、愈后的医疗护理以及康复护理和训练）、社会服务、居家服务、运送服务或心理护理和临终关怀等其他支持性服务。
以上各类定义在两个维度上有所差异：
一是导致服务需求的原因，可以包括身体机能性损伤和认知障碍；二是服务项目类别，主要包括生活照料、健康医疗和技术性服务，同时也包括运送和心理关怀等其他服务。
其中每一个维度都对老年人生活质量有着十分重要的影响，但由于我国长期护理的服务及保障体系建设起步较晚，对有关问题的界定尚无定论，通过老年人长期照护需求调查研究有助于我们更全面地理解和构建符合中国特点以及民族地区特点的长期照护制度。
中国社会科学院与内蒙古社会科学院联合课题组于2017年在内蒙古自治区首次开展民族地区老年人抽样调查，随机抽取呼和浩特市2个主城区、20个社区、617户老年家庭进行问卷调查（见表1）。
目前城市老年人养老意愿的定量研究所依托的抽样调查设计存在明显缺陷[1]。
本研究提出以一个中心城区为研究总体的城市老年人调查设计思路，采取分层随机抽样方法。
第一步：
从每个主城区抽取3～5个拟调查街道，以每个城区下辖所有街道60岁及以上老年人数量为抽样框，按规模大小成比例的概率抽样原则（ProbabilityProportionatetoSizeSampling，PPS抽样原则），随机抽取3～5个拟调查街道。
第二步：
从每个拟调查街道抽取2～3个拟调查社区，以每个街道下辖所有社区60岁及以上老年人数量为抽样框，按照PPS抽样原则，随机抽取2～3个拟调查社区。
第三步：
从每个拟调查社区抽取15～20个老年人，协调社区干部获取所在社区60岁及以上老年人花名册，按照等距离抽样原则，确定拟被调查老年人人数。
严格随机抽样调查的优势在于能够以较小的样本量反映总体情况。
通过科学规范的抽样调查研究，全面准确地了解内蒙古老年人健康状况和长期照护需求，为自治区老年人长期照护制度和养老服务体系建设提供有价值的决策参考。
表1内蒙古自治区老年人长期照护抽样调查社区基本情况
单位：
人
序号
区
街道
社区
常住人口数
60岁及以上老年人数
失能半失能老人数
1
赛罕区
大学西路街道
师大社区
4789
812
16
2
赛罕区
大学东路街道
桃园社区
8225
1128
52
3
赛罕区
金桥社区管理服务中心
惠民社区
1690
441
8
4
赛罕区
昭乌达路街道
保全庄社区
1860
219
10
5
赛罕区
人民路街道
地北社区
5882
2648
23
6
赛罕区
人民路街道
兴康社区
7224
1571
19
7
赛罕区
乌兰察布东路街道
桥华社区
7168
863
7
8
赛罕区
巴彦街道
学苑社区
56872
9458
88
9
赛罕区
中专路街道
展览馆社区
2050
809
23
10
赛罕区
中专路街道
巨海社区
10751
1225
52
11
新城区
迎新路街道
新春社区
9606
1692
18
12
新城区
西街街道
星火巷社区
14000
2070
21
13
新城区
西街街道
曙光街社区
10387
2483
24
14
新城区
海东路街道
内工大社区
4484
1078
11
15
新城区
成吉思汗街道
呼哈路社区
15508
3098
31
16
新城区
成吉思汗街道
南苑社区
4116
973
10
17
新城区
东街街道
党委社区
7646
1704
17
18
新城区
锡林北路街道
三角线社区
8900
2842
28
19
新城区
东风路街道
光华街社区
9678
1846
18
20
新城区
东风路街道
丽苑社区
9000
1835
18
资料来源：
课题组根据社区提供的相关数据整理得到。
其中，失能半失能老人为目前登记备案的人数，与实际人数可能存在一定差异。
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表1内蒙古自治区老年人长期照护抽样调查社区基本情况
二民族地区老年人健康状况与照护需求
民族地区老年人呈现宗教信仰多元化，高龄老人比例高，学历水平普遍较低，社会保障不平衡等特征。
抽样调查显示，60岁及以上老年人中蒙古族等少数民族人数占13%，初中及以下低学历人数占63%，有宗教信仰人数约占20%，80岁及以上高龄老人占1/4，独居老年人占21%（见图2），失独老人占5%。
老年人社会保障覆盖不平衡、不充分，机关事业单位离退休人员占35%，城镇企业职工退休人员占40%，参加城乡居民养老保险和低保的老年人超过20%。
男性和女性平均月养老金水平分别为3210元和2236元。
享受公费医疗的老年人占19%，参加城镇职工医疗保险的老年人占28%，参加城乡居民医疗保险的老年人达到30%。
另外，有4%的老年人没有任何养老金和医疗保险。
图2老年人的年龄结构与居住模式
老年人健康状况堪忧。
老年人自评健康调查显示，失能半失能老年人比例为8%。
全国老龄办发布《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》的报告显示，18.3%的老年人为失能半失能状态，这一比例相对较高[2]。
根据2010年第六次全国人口普查数据，老年人自评健康中生活不能自理的比重为3%，其中城市和农村分别为2.4%和3.3%，据此推算，2015年中国60岁及以上失能人口为1560万人，根据估算，生活完全不能自理老人约为330万人。
张文娟、魏蒙[3]利用多项代表性抽样调查数据评估显示，中国城乡老年人失能率在10%～13%。
失能老人规模将快速增长，根据三省九市一项抽样调查估算，2015～2020年失能老人数量将年均递增9.5%，重度失能老人规模年均增长10.1%[4]。
此项调查显示，有慢性病的老年人比例达到79%，过去一年去医院就诊次数4次以上的比例达到17%。
随着老年人年龄增长，健康风险急剧增加，高龄老人自理能力明显下降，80岁及以上老年人失能半失能比例达到21%（见图3），意味着平均每五个高龄老人就有一个处于失能半失能状态。
少数民族老年人的健康状况相对更差，汉族与少数民族老年人失能半失能比例分别为7.5%和9.2%。
无配偶和有配偶老年人失能半失能比例分别为13%和6%，失独老人的失能半失能比例为11%。
男性老年人的健康状况较差，女性老年人失能半失能比例为6%，男性比例为12%，男性约为女性的2倍。
根据模型分析结果，老年人失能
图3不同年龄段老年人自我评价的健康状况
半失能决定因素主要包括性别、年龄、婚姻状况以及居住状况等，男性老年人、80岁及以上高龄老人、未婚老年人的失能半失能概率更高，而与配偶同住的老年人失能半失能概率更低，另外，儿子越多对老年人的健康状况并没有显著积极影响，失能半失能比例似乎更高，养老保险和医疗保险覆盖对老年人的失能半失能状况也没有显著影响（见表2）。
表2老年人失能半失能的决定因素模型估计结果（Probit模型）
模型1
是否失能半失能
模型2
是否失能半失能
模型3
是否失能半失能
性别（1=男，0=女性）
0.541***
（2.99）
0.644***
（3.58）
0.623***
（3.19）
年龄段=70～79岁
0.329
（1.37）
0.273
（0.99）
0.336
（0.98）
年龄段=80岁及以上
1.055***
（4.50）
0.918***
（3.09）
1.251***
（3.35）
少数民族（1=是，0=否）
0.0410
（0.15）
-0.0506
（-0.18）
-0.0992
（-0.32）
教育水平=初中
0.164
（0.68）
0.202
（0.81）
0.458
（1.47）
教育水平=高中
-0.0581
（-0.21）
0.0512
（0.17）
0.0638
（0.19）
教育水平=大专及以上
0.223
（0.83）
0.425
（1.43）
0.629*
（1.80）
婚姻状况（1=已婚，0=未婚）
-0.344*
（-1.75）
0.632
（1.63）
0.336
（0.83）
宗教信仰（1=有信仰，0=无信仰）
-0.118
（-0.50）
-0.0909
（-0.37）
-0.274
（-0.93）
失独老人（1=是，0=否）
-0.358
（-0.88）
-0.415
（-0.91）
儿子数量
0.217*
（1.81）
0.167
（1.24）
女儿数量
0.00948
（0.10）
-0.0683
（-0.60）
家庭成员数量
-0.0787
（-0.69）
-0.105
（-0.85）
居住模式=配偶同住
-1.063**
（-2.51）
-0.919**
（-1.99）
居住模式=子女及其他同住
0.125
（0.36）
0.0684
（0.17）
养老保险
已控制
医疗保险
已控制
户籍类型
已控制
固定项
-2.024***
（-7.95）
-2.283***
（-5.46）
-2.299***
（-4.15）
样本量
513
513
420
注：
回归系数为边际效应。
*表示p＜0.10，**表示p＜0.05，***表示p＜0.01。
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表2老年人失能半失能的决定因素模型估计结果（Probit模型）
老年人长期照护需求较强。
调查显示，23%的老年人明确表示目前有长期照护需求。
其中，生活照料需求比例为20%，心理抚慰需求比例为16%，慢性病护理需求比例为18%，康复护理需求比例为15%，长期卧床护理需求比例为15%。
2014年中国老年社会追踪调查（CLASS）数据显示，大约13%的老年人需要不同程度的照料，失能老人的孤独感和认知问题比较突出[5]。
2014年中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）显示，失能老人在洗澡方面照护需求最迫切，生活照料过于依赖家庭，社会照料比例低，照料满足感较低[6]。
本调查显示，高龄老人的长期照护需求更强，80岁及以上高龄老人有长期照护需求的比例达到36%。
无配偶老年人有长期照护需求的比例高达32%，高于有配偶老年人的18%，独居老人有长期照护需求的比例达到35%。
少数民族老年人有长期照护需求的比例为28%，相对高于汉族老年人。
失能半失能老年人有长期照护需求的比例高达60%。
没有养老保险的老年人长期照护需求更强，没有养老保险或医疗保险的老年人明确表示有长期照护需求的比例达到37%。
目前长期照护供给存在短板，截至2017年底，全国享受护理补贴的居家老年人仅为61万人，民族地区尚未启动长期照护保险试点工作。
老年人长期照护的需求状况见图4。
图4老年人长期照护的需求状况
三民族地区老年人对养老服务的认知与态度
老年人对于机构养老持谨慎态度。
调查显示（见图5），身体健康的老人仅有24%明确表示愿意到养老机构，而子女们对机构养老的态度比起老人更保守，仅有11%的老年人子女表示愿意送老年人去养老机构。
年龄更大的老年人反而更不能接受机构养老，80岁及以上老年人愿意去养老机构的比例只有17%，70岁以下的老年人这一比例为33%。
失能半失能老人也没有更强意愿去养老机构，但子女态度发生明显变化，失能半失能老人的子女愿意送老人去养老机构的比例提高到24%，独居老人和无配偶老年人的子女也更愿意送老人去养老机构。
高学历老年人对机构养老接受度更高，大专及以上老年人愿意到养老机构的比例为36%，而小学及以下老年人这一比例仅为17%，机关事业单位退休老年人愿意去养老机构的比例也达到31%，低保家庭老年人对养老结构的接受度较低。
老年人的态度受养老服务供给现状影响，目前养老机构建设暴露出供需结构不均衡、公办和民办资源分割且运营不规范、专业护理水平低下等诸多问题[7]。
根据调查研究总结，现存的养老服务机构可以大致分为四类。
一是社会福利院型。
这是较为“传统”的养老服务机构，诞生于计划经济时期，至今在老年人社会救助方面，依然发挥着某种“托底”的功能，不过不具有长照机构应有的开放性。
二是部分市场化的公立机构。
这类机构以吸收健康老人为主，但也接收一些失能老人。
三是老年公寓型民营机构。
这些机构追求品位和利润，几乎不接收中度和重度失能老人，与长照机构的“距离”最远。
四是部分护理型民营机构。
这类机构收住失能老人，包括中度和重度失能老人；在适当的大环境和政策引导下，最有可能向标准的长照机构转型。
各类养老服务机构的发展需要与老年人的养老服务需求相适应、相匹配。
图5老年人及其子女对于机构养老的接受度
老年人对于政府推行的长期照护保险接受度较高。
调查显示，41%的老年人明确表示愿意参加由政府主导实施，政府、个人共同负担费用的长期照护保险，但对于商业保险公司提供的这类保险接受度较低，仅有5%的老年人表示愿意参加（见图6）。
2010年中国城乡老年人口状况追踪调查数据显示，城市老年人购买长期照护保险意愿并不高，并且存在较高的逆向选择[8]。
在中国当前的现实情境和文化背景下，老人对于长期照护服务的使用更多的是受到客观环境的影响，即便个人有使用某种健康服务的特征和倾向，但仍受制于政策环境、个人与家庭能力以及健康状况等能力和需求要素[9]。
一项长期照护保障需求调查显示[10]，目前城市失能老人的长期照护需求难以得到保障，大多数老年人对社会化的长期照护服务和长期照护保险表示认可。
目前中国失能老人照护政策面临着政策定位不精准、配套整合性政策滞后、护理保障水平差异大、覆盖群体与责任主体不健全、政策帮扶对象信息不健全等诸多现实挑战[11]。
图6老年人对政府和商业保险公司提供长期照护保险的态度
根据本调查研究，高龄老人对于长期照护保险的接受度相对更低，而高学历老年人的接受度较高。
有配偶老年人对这类保险的接受度相对更高，而失独老人的接受度相对较低。
城镇机关事业单位和城镇职工离退休人员对这类保险的接受度较高，而社会保障水平较低的老年人接受度更低，没有养老金的老年人愿意参加长期照护保险的比例仅为10%。
老年人健康状况与其对长期照护保险接受度并无关联，失能半失能老年人愿意参加保险的比例也只有40%，与健康老年人差异不大。
老年人期望政府分担长期照护保险费用的平均比例为74%，个人支付平均比例为26%。
其中，失能半失能老人、无配偶老人、独居老人、失独老人、低保和无养老金老年人等群体期望政府分摊比例能够更高些。
关于长期照护保险的一项调查显示[12]，如果政府构建长期护理保障制度，50岁以上的低收入人群期望政府负担全部费用，接近退休年龄的高收入群体出于对当前收入和福利水平的考虑不赞同企业参与缴费。
四推进内蒙古自治区长期照护保险制度的政策建议
民族地区老龄化形势严峻，养老服务短板突出，应该立足于民族地区特点，从供给和需求两个层面，加快推进长期照护制度和养老服务体系建设。
吕学静认为，中国的长期照护服务体系应该以社会保险为主，商业保险发挥辅助作用，同时结合照护救助和照护津贴等兜底政策[13]。
唐敏认为，失能老人养老服务体系应该包括几个层次，第一个层次是为特殊失能老人提供免费福利性服务，第二层次是以成本价格向普通失能老人提供的非营利性服务，第三层次是按照市场价格向全体失能老人提供的营利性服务[14]。
第一，尽快探索建立符合民族地区特点的长期照护保险制度。
全国范围的长期照护保险试点正在加快探索之中，但不同地区的制度模式和操作办法差异较大，目前尚未形成一种较为容易达成共识的可在全国范围复制的模式。
中国地域广阔、文化多元，首批15个长期照护试点城市尚未覆盖民族地区和少数民族人口，建议支持内蒙古等民族地区尽快启动试点工作。
目前内蒙古等民族地区针对特困供养老年人、重度残疾老年人开展的护理补贴政策可以纳入长期照护保险制度，通过总结民族地区实践经验，为全国层面的长期照护保险制度提供有益参考。
第二，开展老年人健康与养老服务需求评估。
采用国际通行评估方法与标准，由专业人员对老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行综合评价，依托社区公共服务平台建立评估点，采取政府购买服务、社工介入等方式鼓励社会力量参与。
通过需求评估全面了解目前老年人的健康状况和实际养老服务需求，充分掌握不同群体需求差异。
养老服务体系建设充分考虑民族、城乡、困难家庭、失独家庭等特征。
在健康需求调查评估过程中同时开展长期照护保险制度的宣传，为制度的全面推进做好基础工作。
第三，依托社区开展居家养老服务。
社区养老与居家养老有必要互补结合，鼓励和支持社区嵌入式居家养老服务模式，依托社区平台提供多样化的上门照护服务和社区日间照料服务。
推动养老服务供给侧结构性改革，改变养老机构的供给与需求脱节现象，建立多层次、多样化的养老产品和服务供给体系，满足不同健康状况老年人的养老服务需求。
针对养老服务业床位指标和床位空置率双双上升的现象，需要加快补缺失能半失能老人的长期照护服务，可以将现有养老机构分为社会福利院型、部分市场化公立机构、老年公寓型民营机构和部分护理型民营机构[15]。
养老服务机构和养老床位规划建设不宜以60岁及以上老年人总量为简单参考，应主要以高龄老人规模为依据，重点关注失能半失能老人，补贴方式也应该从“补床位”转向“补人头”，避免资源闲置和使用效率低下。
第四，发挥政府在长期照护制度中的主导作用。
长期照护保险制度的筹资模式应该以政府补贴为主、个人缴费为辅，特殊困难群体、少数民族、失独老人等群体在缴费环节给予财政补贴。
长期照护保险旨在为城乡老年人提供基本的生活照料和康复需求。
照护服务的改善性需求应该发挥市场作用，服务项目按照市场规则定价，服务提供方按照市场机制自负盈亏，政府既不在定价环节进行干预，也不在运行环节给予补贴，重点在于加强市场监管，民营机构与公办机构一视同仁，营造良好市场环境，以有序竞争的市场机制推动养老服务产业可持续发展。
第五，鼓励民间资本进入长期照护和养老服务市场。
老年群体服务需求快速增长，养老服务需求呈现多样化特征，供需之间的矛盾日益突出，供给侧的短板突出。
尽管老年人对于市场化的养老产品和服务供给仍存在信任疑虑，但长期来看必须要依靠政府和市场“两条腿”，需要鼓励民间资本进入养老服务业。
现行养老服务政策过于强调福利性和公益性，养老服务活动的产业属性没有得到充分重视并给予法律地位，从而对民间投资积极性造成负面影响。
政府主导的养老服务基础设施建设以及投资运营补助，实际的覆盖面和受益面比较有限，相对于日益增长的养老服务需求存在较大缺口。
鼓励民间资本进入养老服务业有助于增加有效供给，拉动消费内需，也有助于减轻财政负担。
第六，加强长期照护和养老服务专业人才培育。
人力资源成为养老服务最大的供给短板，当前养老机构专业服务人员队伍短缺，护理人员主要以下岗女职工和农村妇女为主，人力资源水平较低。
可以借鉴日本的经验，按照其《护理保险法》相关规定，养老机构按照一定比例配备专业护理人员，平均来看每3位老年人配备1名护理人员，护理士主要来自高等院校社会福利护理专业的毕业生，具备良好的综合素质。
高等院校和职业院校的相关专业规划需要考虑到未来老年服务需求，加快师资队伍建设，推动长期照护专业人才储备。
-全文完-
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