职工互助保险学习材料（ppt）.pptx

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职工互助保障培训教材职工互助保障培训教材平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情2平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情八项互助保障计划详解八项互助保障计划详解业务办理流程简述业务办理流程简述职工互助职工互助保障发展概况保障发展概况理赔金直赔到个人京卡流程理赔金直赔到个人京卡流程业务系统操作常见问题答疑业务系统操作常见问题答疑31993年中华全国总工会决定并经劳动部批准，民政部审批注册，建立了全国性的互助合作保险组织中国职工保险互助会。

1996年北京市总工会决定并经总会批准成立中国职工保险互助会北京办事。

在全总、市委、市政府和市总工会领导的关心、支持下北京市职工互助保障工作已经走过18年发展历程。

“受益一个人，影响一大片”，职工互助保障活动已经逐步成为全市职工群众心目中一个互助维权、扶危解困的闪亮品牌，成为全市各级工会组织履行基本职能的一项特色工程，成为新时期工会贯彻“以人为本、改善民生”的重要举措。

引引言：

言：

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情41.职工互助保障是什么？

2.职工互助保障的特点是什么？

职工互助保障概况职工互助保障概况平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情5职工互助保障是一项有别于社会保险与商业保险的主要保障。

它是通过各级工会将广大职工组织起来互惠互利、相互帮助、运用经济手段和长效帮扶机制在全国范围内开展与职工生、老、病、死、残、意外灾害、伤害等互助合作保障业务，它为职工提供不以盈利为目的、社会公益性的保障服务。

1.职工互助保障职工互助保障平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情62.职工互助保障的特点职工互助保障的特点可靠性强可靠性强工会组织诚信度高工会组织诚信度高保费低保费低保障力度大保障力度大非盈利性非盈利性手续简便手续简便赔付及时赔付及时服务周到服务周到互助性互助性大数法则大数法则一次出险一次出险多项保障计划分别赔付多项保障计划分别赔付平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情7平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情北京市职工北京市职工互助互助保障发展概况保障发展概况8一一、北京市职工、北京市职工互助保障发展概况互助保障发展概况平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情200520042003200220012000200820072006200520042003200220012000全国总工会批准成立-中国职工保险互助会北京办事处它是全总在北京地区唯一承办职工互助保障业务的派出机构推出“暖互助”在职职工医疗互助保障计划实现了住院、门诊的全覆盖转型大发展推出多项在职职工互助保障计划2012年2008年1996年全市全市107107个个代办处代办处1000010000多个基层代办点多个基层代办点1500015000多名专兼职人员多名专兼职人员平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情全市在职职工互助保障服务体系的建立和全覆盖全市在职职工互助保障服务体系的建立和全覆盖北京北京办事事处平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情实现使命基础保障建设住院、津贴意外互助医疗互助重疾互助三位一体相互支撑共享愿景重大疾病女职工特殊疾病子女意外伤害意外伤害全市在职职工全市在职职工互助互助保障三位一体的建立和全覆盖保障三位一体的建立和全覆盖全市在职职工互助保障全市在职职工互助保障数据数据18年来累计覆盖会员人数370万人2008年年217万人万人232万人万人250万人万人280万人万人200万人万人平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情2009年年2010年年2011年年2012年年370万人万人2013年年累计发展互助会员370万人，支付互助金7.7亿元，受益职工超过百万12通过采取信息化、扁平化、网络化运作模式，简化理赔操作流程，使职工方便、快捷、高效得到理赔。

摘自市总1+9文件政策支持政策支持平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情北京市总工会关于深入开展职工互助保障工作的意见北京市总工会关于深入开展职工互助保障工作的意见京工发20118号全市各级工会组织要在集体合同、工资协商、女职工权益保护等涉及职工权益保障的制度中，在和谐劳动关系企业建设、“职工之家”建设，首都劳动奖章、劳模、劳模集体等评优工作中，都要将职工互助保障工作列为重要内容予以考核，要力争在两年内消灭工作空白点，做到每个有工会组织的单位都要参加职工互助保障活动，三年内实现职工享有住院医疗和住院津贴互助、大病互助、意外伤害互助三项互助保障全覆盖。

13平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情八项互助保障计划详解八项互助保障计划详解14二、八项互助保障计划介绍二、八项互助保障计划介绍市总工会为北京市全体工会会员免费提供保障计划在职职工医疗互助保障计划非工伤意外伤害及家财（火灾）损失互助保障计划保费型保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划在职职工子女意外伤害互助保障计划在职职工住院医疗互助保障计划在职职工住院津贴互助保障计划平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情两项免费保障计划两项免费保障计划北京市总工会面向全市工会会员发放京卡互助服务卡，该卡搭载服务内容包括：

互助保障、法律咨询、职业介绍、优惠体检、优惠健身、优惠购书等。

其中，互助保障内容是指由北京市总工会向持卡人免费提供一份非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划以及在职职工医疗互助保障计划。

1.在职职工医疗互助保障计划在职职工医疗互助保障计划保障对象应具备如下条件：

保障对象应具备如下条件：

参加北京市基本医疗保险；所在单位向市总上解工会经费；持有京卡互助服务卡的在职职工享受本计划保障。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情保障责任保障责任依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市门诊收费专用收据”、“北京市医疗保险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用可享受医疗补助。

最高补助200653元，按季度进行支付。

具体保障内容分三类：

1.门诊医疗费用互助金计算公式：

“自付一”金额起付线（1800元）20%2.住院医疗费用互助金计算公式：

“自付一”金额起付线（1300或650元）20%跨年度住院计算公式：

“自付一”金额起付线（1300或650元）住院总天数年有效责任天数20%3.门诊、住院医疗费用封顶线以上：

互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销额2万元；5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3万元；10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元;15万元到25万元部分，可享受90%互助金，最高报销额9万元。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情保障待遇保障待遇保障内容类别保障范围保障比例最高保障额起付线以上至封顶线医保“自付一”费用门诊医疗08460元20%1692元住院医疗044805元20%8961元封顶线以上医保“自付一”费用门诊医疗住院医疗分别计算050000元40%20000元50000以上100000元60%30000元100000以上150000元80%40000元150000-250000元90%90000元最高报销金额200653元18申请理赔所需资料申请理赔所需资料1.申请在职职工医疗互助保障计划互助金所需资料复印件针对职工本人在基本医疗保险封顶线以内“自付

（一）”费用，无需提供申请和证明材料，由北京办事处每季度核算，互助金将自动打入职工的京卡。

针对职工本人超过基本医疗保险封顶线继续产生的“自付

（一）”费用的给付，每年进行一次，时间为次年第一季度，各级工会应根据办事处通知和要求统一进行申报。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情2.2.在职职工医疗互助保障计划在职职工医疗互助保障计划理赔流程图理赔流程图北京办事处北京办事处将京卡将京卡互助互助卡职工卡职工的信息上传的信息上传给市社给市社保保中心和市卫生局进行中心和市卫生局进行医疗信息筛选医疗信息筛选市社市社保保中心和市卫生局定期中心和市卫生局定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处北京办事处根据市社保中心和市卫生局反馈的医疗信息和北京办事处根据市社保中心和市卫生局反馈的医疗信息和在职职工医疗互助保障计划在职职工医疗互助保障计划生成医疗保生成医疗保障互助赔付金障互助赔付金北京办事处北京办事处将审核通过的医疗保障互助赔付金，直接打入受益职工的京卡将审核通过的医疗保障互助赔付金，直接打入受益职工的京卡互助服务卡中互助服务卡中平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情2.非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划保障期互助费（元）保障待遇（元）一年北京市总工会免费为全市工会会员提供火灾由于火灾导致家庭财产（房体、设备）损失的,依消防部门出具的火灾事故认定书及各级工会组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助金，最高给付救助金10000元。

非工伤身故因非工伤意外伤害事故导致身故，最高赔付20000元。

伤残因非工伤意外伤害导致伤残，根据伤残程度，最高赔付5000元。

保障对象应具备如下条件：

保障对象应具备如下条件：

参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工；保障待遇保障待遇21申请理赔所需资料申请理赔所需资料2.申请非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划互助金所需资料复印件

（一）非工伤意外身故、伤残基层工会出具的工会会员出险证明基层工会填写“出险调查报告书”身份证、京卡复印件出具由被保障人或其直系亲属签名的互助金领取申请书本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病历及其它证明材料；如发生交通事故，需提供交通部门的“事故证明”如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级以上医院（含二级）出具的死亡证明及公安部门出具的户口注销证明在外阜发生非工伤意外造成残疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的诊断证明及其他证明材料。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情22申请理赔所需资料申请理赔所需资料2.申请非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划互助金所需资料复印件

（二）家财火灾损失基层工会出具的工会会员出险证明基层工会填写“出险调查报告书”身份证、京卡出具由被保障人签名的互助金领取申请书提供消防部门出具的火灾事故认定书房屋产权证或与产权证相关证明文件复印件平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情六项保费型保障计划六项保费型保障计划231.在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划（2014年年7月月1日起执行日起执行）保障保障内容内容：

8类女性特殊疾病1.原发性子宫颈癌2.原发性输卵管恶性肿瘤7.原发性外阴癌、阴道癌3.原发性卵巢癌8.原发性子宫肉瘤（恶性）4.原发性子宫内膜癌5.绒毛膜癌6.原发性乳腺癌备注：

参保女职工不得少于全体女职工的80，女职工在100人以下的单位要全体参加。

（须提供104表）平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情参保对象：

16至60周岁在职女职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）六项保费型保障计划六项保费型保障计划241.在职女职工特殊疾病互助保障活动在职女职工特殊疾病互助保障活动（2014年年7月月1日起执行日起执行）保障期互助费（元/份）保障待遇（元）二年40（最多两份，同一单位同等份数）免责期30天观察期31-90天慰问金500元/份责任期90天后首次确诊患有8类中的一种或多种原位癌1000元/份首次确诊患有8类中的一种或多种10000元/份*参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种女职工特殊疾病的会员，对既往疾病不再享受女工特病保障；*参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助期满后再次续保时，对既往疾病不再享受女工特病保障；平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情2.在职职工重大疾病互助保障计划25保障期互助费（元/份）保障待遇（元）三年90元（最多四份）免责期30天减责期31-90天慰问金500元/份责任期90天后治疗费用互助金5000元/份康复休养互助金1500元/份生活补助互助金（首次住院）最长180天20元/天/份最高互助金领取额10100元/份在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划的保障内容：

的保障内容：

1.急性心肌梗塞7.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）2.原发性恶性肿瘤（类）8.慢性肾衰竭（尿毒症）3.重要器官移植9.白血病4.颅内原发肿瘤手术10.严重烧伤、烫伤5.截瘫11.多个肢体缺失6.严重运动神经元病备注：

参保职工要占全部职工比例60以上，少于30人单位须100投保。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情263.在职职工住院医疗互助保障计划保障期互助费（元/份）保障待遇（元）一年56元（按自然年投保）免责期30天责任期30天后住院次数起付线扣除给付比例最高互助金首次普通、特病住院130060%22983元特病门诊130050%二次及以上普通住院65050%特病住院050%4.在职职工住院津贴互助保障计划在职职工住院津贴互助保障计划保障期互助费（元/份）保障待遇（元）一年60免责期30天（因意外伤害导致住院不执行免责期）责任期30天后住院津贴（每日）最长180天40（住院有效天数-3天）最高互助金领取额7200备注：

参保职工要占全部职工比例备注：

参保职工要占全部职工比例70以上，少于以上，少于30人单位须人单位须100投保。

投保。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情备注：

以上两个险种均需参保职工要占全部职工比例70以上，少于30人单位须100投保。

275.在职职工意外伤害互助保障计划保障期互助费（元/档次）保障待遇（元）一年26、50、74、100缴费标准26/3250/6274/93100/124伤残补助金（最高）12000240003600048000生活补助金（每日）最长180天20304560高危险行业32、62、93、124住院补助金（每日）最长180天15304560身故和丧葬互助金15000300004500060000最高互助金领取金额213004080061200816006.在职职工子女意外伤害互助保障计划在职职工子女意外伤害互助保障计划保障期互助费（元/份）保障待遇（元）一年50元（最多四份）缴费标准50100150200伤残补助（最高）10000200003000040000生活补助金（每日）最长180天275481108住院补助金（每日）最长180天15304560身故和丧葬互助金20000400006000080000最高互助金领取金额275605512082680110240备注：

参保职工要占全部职工比例50以上，少于30人单位须100投保。

平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情28参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工满足以上条件的职工均可通过本单位工会组织申请，取得互助会会员资格后，即可参加多项互助保障计划和有关活动。

参加六项保费型互助保障计划的条件参加六项保费型互助保障计划的条件平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情29投投保保须须知知1.北京办事处开展的各项互助保障计划投保业务均依托各区、县、局、总公司及各产业工会，北京办事处在上述单位建立职工互助保险代办处，由代办处负责所属基层各单位的集体投保，北京办事处的各项投保业务均不针对个人投保。

（依托工会组织，不对个人办理依托工会组织，不对个人办理）2.各基层单位工会组织本级职工（年龄在16周岁至法定退休年龄的工会会员）参保，先通过所属辖区或行业代办处统一办理投保，再由代办处汇总所属基层工会的投保业务上报北京办事处。

（三级管理，逐级上报）（三级管理，逐级上报）3.首次参保职工必须先取得中国职工保险互助会会员资格后方可办理各项保障计划的投保，从2014年7月1日起不再收取入会会费，会籍终身有效。

（先入会，后参保）（先入会，后参保）4.办理投保业务需在网上进行各基层工会通过所属代办处取得系统用户名和密码，进入保险业务系统完成本单位新会员投保和老会员续保工作后提交至代办处。

代办处通过北京办事处取得本级用户名和密码进入保险业务管理系统，审核、汇总所有基层上报信息后，提交至北京办事处最终审批，完成投保。

（单单有数据）（单单有数据）平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情30平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情业务办理流程简述业务办理流程简述31三、业务办理流程三、业务办理流程1.1.入会、投保业务办理流程入会、投保业务办理流程依托职工互助保障三级服务体系办理依托职工互助保障三级服务体系办理职工向本单位工会提出入会、投保申请职工向本单位工会提出入会、投保申请单位单位工会工会收取保费收取保费开具个人开具个人凭证，并录入职工入会、投保电子单上报代办处凭证，并录入职工入会、投保电子单上报代办处代办处核对代办处核对各单位电子单后汇总上报各单位电子单后汇总上报办事处承保部办事处承保部办事处办事处承保部对承保部对上报入会或保单上报入会或保单进行审核收费，出具保费凭证后保障计划生进行审核收费，出具保费凭证后保障计划生效效平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情基层代办处北京办事处职工32出险职工向本单位工会提出理赔申请出险职工向本单位工会提出理赔申请单位工会协助出险职工填写出险调查报告书和初步审核相关申报资料单位工会协助出险职工填写出险调查报告书和初步审核相关申报资料，并录入职工相关保障信息上报代办处，并录入职工相关保障信息上报代办处代办处代办处核对汇总各单位申报资料后核对汇总各单位申报资料后上上报到办事处相关理赔部门报到办事处相关理赔部门办事处相关理赔部门根据保障条款和申报资料进行初复审，核算赔付金办事处相关理赔部门根据保障条款和申报资料进行初复审，核算赔付金平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情基层代办处北京办事处职工22.六项保障计划理赔业务办理流程六项保障计划理赔业务办理流程依托职工互助保障三级服务体系依托职工互助保障三级服务体系办理办理出险职工通过单位领取到赔付金或理赔金由办事处直接打入到出险职工京卡出险职工通过单位领取到赔付金或理赔金由办事处直接打入到出险职工京卡中中33平时注入一平时注入一滴滴水水难时拥有难时拥有互助互助情情33.六项保障计划理赔申请所需资料六项保障计划理赔申请所需资料各项保障计划理赔所需的资料会有所不同的，具体可参见：

北京办事处门户网站理赔服务版块中的【理赔申请所需资料】栏目，如图：

34理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作中国中国职工保工保险互助会北京互助会北京办事事处业务管理系管理系统理赔金直赔到个人京卡互助服务卡（银行卡）流程京卡信息库基层创建理赔申请单自动实时取得京卡信息，自动填入理赔申请单办事处审核理赔单，计算理赔金银行打款无京卡信息的需要经办人员填入其他银行信息打款成功的办事处发送定制短信通知会员2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作1.1.理赔单中银行信息的填写：

理赔单中银行信息的填写：

出险职工持有京卡的系统会自动提取京卡会员库中的京卡信息和移动电话，如果未持有京卡或无移动电话号码，需要基层经办人员在理赔单中填写银行信息和移动电话（新建状态）。

362.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作371.点击理赔管理菜单2.点击女工重疾意外理赔菜单下面以女工重疾意外类理赔单举例演示2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作382.点击搜索按钮1.输入将要填写或修改银行信息的会员查询条件说说明明：

只可以填写或修改新建、打回、支付失败状态的理赔单中银行信息。

2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作39点击将要填写或修改银行信息的会员编号2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作40出险职工持有京卡的系统将自动实时取得京卡信息，自动填入，只能修改手机号（必填项）。

2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作41出险职工无京卡的需要经办人员在理赔单中填入其他银行信息（都为必填项）。

说明说明：

1.其他银行特指北京银行、招商银行、工商银行、建设银行、中国银行。

2.开户行全称一定要写全。

2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作2.2.银行打款失败，基层修改银行信息：

银行打款失败，基层修改银行信息：

基层可以在理赔申报界面中搜索出“支付失败”状态的理赔单，搜索出后可以修改理赔单中的银行信息（只能修改银行信息），修改后由办事处重新支付。

422.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作431.点击理赔管理菜单2.点击女工重疾意外理赔菜单2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作442.点击支付状态下拉列表选择支付失败状态1.点击选择状态下拉列表选择财务确认状态3.点击搜索按钮，列出支付失败的理赔单2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作45点击将要修改银行信息的理赔单会员编号2.2.理赔金直理赔金直赔到个人京卡（银行卡）的网上操作赔到个人京卡（银行卡）的网上操作461.修改理赔单中的银行信息（只能修改银行信息）2.点击保存按钮，保存修改后的银行信息，等待办事处重新打款47常常见问题答疑答疑中国中国职工保工保险互助会北京互助会北京办事事处业务管理系管理系统481系统使用环境系统使用环境常见问题常见问题答疑常见问题答疑1.使用IE浏览器必须是10.0以上版本，低版本会有部分功能界面显示不出来的情况。

49可以通过IE浏览器帮助菜单中的关于.查看版本号。

常见问题答疑常见问题答疑2.使用360浏览器必须开启“极速”模式，其他模式下会有部分功能界面显示不出来的情况。

50可以通过点击模式切换开关，切换到极速模式。

常见问题答疑常见问题答疑3.请勿在浏览器中使用不同基层身份在不同页签中同时操作使用,容易造成录入信息混乱。

51请勿同浏览器，多页签多身份登录使用。

常见问题答疑常见问题答疑4.部分单位无法下载各种表单，需要向本单位网络管理部门申请开通HTTP协议81号端口。

52所有表单下载需要通过HTTP协议81号端口进行。

532批量入会、投保模板常见问题常见问题答疑常见问题答疑1.1.避免大范围集中使用模板操作避免大范围集中使用模板操作各代办处投保续转不要让所属基层集中同时使用批量入会、投保模板进行大数据量业务操作，请合理安排错时续转操作，减缓办事处服务器承载压力。

54提示：

原投保单续转操作，系统提前3个月就已放开操作权常见问题答疑常见问题答疑2.2.模板中只能使用身份证号且模板中只能使用身份证号且1818位位入会、投保模板中只能使用18位身份证号，如果身份证号有15位或其他证件号的，导入时业务系统会报错，导入不成功。

55提示：

1）护照号、军官证号等非身份证号请在网上逐个录入，模板只支持身份证号。

2）新系统入会、投保和理赔不允许使用1