风电场安全活动会材料.docx

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风电场安全活动会材料

马头发电公司物体打击人身重伤事故

（一）事故经过

2008年5月19日11时40分，河北马头发电公司运行二值锅炉值班员李XX（男，50岁）到厂区东环路买饭，经过8号炉脱硫施工工地南侧通道时，不听现场监护人员劝告，强行通行，被从6.5m高处落下的一根长1480mm、管径50mm、重4.9kg的钢制架子管砸中头部受伤。

现场人员立即对伤者止血，并迅速送往邯郸市中心医院手术救治。

目前，伤者情况稳定。

（二）暴露的主要问题

1、#8炉脱硫工地施工现场安全措施组织不力。

现场下方有正在运行的引风机等设备，运行人员日常巡回检查等都要进入施工区域，但未设安全通道。

2、施工工地脚手架上管件随意放置，未采取可靠的防止坠落措施，对作业点监督检查管理不善。

3、运行人员安全意识差，通过施工现场不戴安全帽；不听现场监护人员劝阻，强行通过不安全区域被高空落物砸伤。

关于大唐安阳发电有限责任公司

“5.19”人员高空坠落伤亡事故

有关责任人的处理决定

大唐安阳发电有限责任公司：

2008年5月19日15时40分，大唐安阳发电有限责任公司（以下简称：

安阳公司）发生一起人员高空坠落伤亡事故，造成一人死亡、三人重伤。

根据以安阳市安全生产监督管理局为组长单位的事故调查组对本次事故的调查结果以及《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》，现将事故情况和对有关责任人的处理决定通报如下：

一、事故发生经过：

安阳公司#10脱硫吸收塔内部防腐检查工作是#10机组B级检修项目计划书内容。

该计划书于2008年4月20日下发，#10机组于5月7日3时30分停运，转入检修。

5月9日上午8时30分，在检修协调会上，安排脱硫吸收塔内部检查工作，16日脱硫吸收塔内部清淤工作结束，具备塔内搭设脚手架条件。

5月16日上午，设备维修部副部长张挺军向起重班班长徐永国布置脱硫吸收塔内部检查搭架子工作。

起重班班长徐永国到现场检查后，向张挺军提出要外委。

张挺军向公司领导反映，公司领导不同意外委。

5月17日上午，起重班班长徐永国组织有关人员做准备工作。

下午17时左右，组织人员开始搭架子。

20时30分左右，因为长脚手杆用完，停止了搭架子作业。

18日刚上班，徐永国告知张挺军缺少长脚手杆。

张挺军联系物资公司立即购买。

13时左右，新脚手杆拉到现场。

17时30分，徐永国组织人员进行搭架子作业。

5月18日22时左右，起重班班长徐永国要求除灰脱硫班人员到现场确认架子搭设范围，并确认是否满足要求，约22时40分左右，除灰脱硫班副班长陈学超回话，搭设范围由起重班根据情况自己确定。

5月19日上午，脱硫点检员、除灰脱硫班与起重班未就脱硫塔内搭设架子事宜进行联系，未共同到现场确认架子搭设范围，也未对架子进行验收。

5月19日上午，脱硫点检员曹庆国通知除灰脱硫班副班长陈学超一起共同上到脱硫吸收塔内脚手架上，对塔内部腐蚀情况进行初步检查；发现腐蚀严重，确定下午再进一步检查确认。

5月19日下午15时10分，设备维修部副部长张挺军（男，35岁，非工作班成员）、脱硫点检员曹庆国（男，37岁，非工作班成员）、除灰脱硫班副班长陈学超（工作班成员）、除灰脱硫班技术员张涛（男，31岁，工作负责人）、工作成员沈超（男，25岁，工作班成员）及2名生产用工（非工作班成员）共7人到达工作现场。

其中，2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。

曹庆国、张涛、沈超等三人分散站在作业平台；张挺军、陈学超站在作业平台上方1.5米处的横梁上。

15时40分左右，张挺军从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张挺军、沈超、张涛和曹庆国四名职工先后坠落至脱硫吸收塔底部。

站在横梁上的陈学超随即拨打120电话并大声呼喊在塔外的人员施救。

同时，立即向公司领导进行汇报，并通知职工医院到现场抢救。

正在参加集团公司视频会的公司领导立即赶往事故现场组织施救，16时02分左右，120急救车到达现场接走曹庆国、张涛，张挺军、沈超由公司车辆送医院急救。

伤员送到医院后，张挺军因伤势过重，经抢救无效于16时40分死亡。

其他三人住院观察治疗，情况稳定。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力。

2.员工安全意识不强，脚手架未经验收，五名作业人员高处作业未使用安全带，集体严重违章作业，领导带头违章作业。

（二）间接原因

1.脚手架的管理存在漏洞。

脚手架杆使用前没有检查、验收，脚手架搭设、验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位是本次事故的重要原因。

2.工作票管理存在漏洞。

锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作票，工作票安全措施失去针对性；脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这一危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施。

“两票”管理不到位是本次事故的又一原因。

3.现场监督工作薄弱。

在脚手架搭设、使用过程中，各级管理人员没有进行有效地检查、监督，工作敏锐性不足，没有对该项工作提出具体的要求，未能及时发现并纠正作业人员的违章行为。

现场监督管理不到位是本次事故的另一原因。

三、暴露问题

（一）公司领导安全生产责任未落实到位

1.反违章管理不到位，采取措施不得力，没有形成良好的反违章氛围

（1）安阳公司领导虽然能够利用安委会、生产调度会以及MIS系统等形式组织对集团公司一号文和安全生产工作报告的学习和宣传，但是，没有真正领会集团公司提出的“员工违章引发不安全事件，领导要承担主要责任”的含义，没有采取强有力措施对违章行为进行有效制止，现场违章现象普遍，以致发生“群体性违章、中层干部带头违章”的严重违章事件。

（2）安阳公司反违章管理仅仅停留在安全监察部和公司反违章检查组监督检查的层面上，部分中层干部及管理人员对反违章的重视程度和参与力度不够，没有履行好自己的职责，没有真正形成全公司齐抓共管的反违章氛围。

（3）安阳公司对生产现场的违章行为检查、监督不力，考核不严，客观上纵容了员工违章。

发电部今年以来检查发现违章13人次，处罚了650元；维修部今年以来检查发现违章11人次，处罚了550元；安全监察部1～4月份检查发现违章23人次，处罚了2250元。

“5·19”以前，没有人员因严重违章受到下岗的处罚。

2.“两票”管理未落实到位，没有认真执行“两票”动态检查、考核和管理的要求

（1）安阳公司领导没有认真执行分公司《关于对两票三制管理的补充规定》“分级管理、逐级考核”的要求，总经理、生产副总经理没有按照规定时间要求对“两票”的管理情况进行检查、考核。

（2）安阳公司对“两票”的动态检查和考核存在“应付上级检查”的现象，动态检查质量不高，不可能发现“两票”执行中存在的问题。

设备部今年以来的“两票”动态检查仅有4次记录；设备维修部3、4月份“两票”动态检查仅有8次记录；发电部和安全监察部虽能按要求每天进行检查，但是，每天只有一、两份检查记录。

3.技术管理不严谨，存在薄弱环节

（1）本次检修的管理手册未履行审批手续

#10机组检修开工前，安阳公司编制了《检修管理手册》，但未经主管生产领导审批，就在本次机组检修中使用，管理随意性大。

（2）脚手架的技术管理存在严重漏洞

①技术管理组织不健全。

起重班（负责脚手架搭设工作）没有设置技术员岗位，对脚手杆的检查、脚手架的搭设及拆除等作业缺乏必要的技术指导和监督。

②维修部综合高级主管分管起重班技术管理工作，对起重和脚手架作业的相关技术要求、技术标准不清楚，不能对脚手架的搭设、验收、拆除等工作进行技术指导。

③脚手架管理制度不完善。

安阳公司脚手架管理制度中没有明确相关部门和工作人员的责任，没有脚手杆、脚手板等进厂验收以及日常管理内容；没有明确脚手架存放地点、出入库的手续、办理流程等相关事项。

（二）安全生产管理粗放，基础管理工作薄弱

1.公司领导思想认识不高，管理粗放，作风浮漂

（1）安阳公司领导虽然能够按照要求召开月度安全分析会，能够对工作做出部署，但是，没有做到“项目、责任、时间、验收”等四落实，没有做到关口前移，没有深入生产现场对布置工作的落实情况进行检查和考核，没有做到闭环管理。

（2）针对“5·6”高空坠落事件，集团公司在5月12日视频会上部署了外包工程和基本建设专项隐患排查工作，要求基层企业立即召开安委会进行落实，并下发文件，明确排查的重点内容；分公司领导5月9日提前用短信方式提醒基层企业主管生产领导，要求举一反三，防止高空坠落事故；安阳公司领导5月16日召开了安委会，研究部署外包工程和基本建设专项隐患排查工作，但是没有结合实际制定有针对性的排查方案，动作迟缓。

在专项隐患排查期间，发生了类似事故，性质恶劣。

（3）安阳公司领导没有充分发挥党、政、工、团的作用，没有对安全生产进行综合治理，正面宣传的多，反面曝光的少，没有营造良好的企业安全文化氛围，使部分员工丧失了安全警惕性。

（4）现场管理松懈。

安阳公司反违章管理、“两票”管理等有关生产管理制度形同虚设，各级管理人员在实际工作中没有严格执行规章制度，我行我素，甚至个别领导干部带头违章，没有建立起规范、有序的安全生产秩序。

2.各级管理人员对现场问题的敏感性不强，执行力不足

安全监察部5月12日通过违章曝光、5月15日在生产调度会通报了现场脚手架管理存在问题，要求设备维修部进行整改；5月13日发现生产现场有两处共五人高空作业不系安全带，进行了经济处罚。

这一系列违章行为没有引起主管生产领导的高度重视，没有结合集团公司外包工程管理和基本建设专项隐患排查工作的要求，对这些违章行为进行反思和深入剖析，没有采取有效措施进行果断处理。

设备维修部对该问题的认识不高，对安全监察部提出的脚手架存在问题没有引起重视，没有制定并落实具体的、有针对性的措施进行整改，执行力不足。

3.各级生产管理人员忽视班组安全管理工作

从公司领导、生产管理负责人到安全监督人员都没有按要求检查、点评部门安全分析会、班组安全日活动和班前班后会等安全基础管理工作，没有提出相关要求和考核意见，放任自流。

4.主要生产部门没有落实安全生产“五同时”原则

（1）在设备与工程管理部负责编制的#10机组检修管理手册中，没有明确具体负责本次机组检修安全管理的部门或人员。

（2）设备与工程管理部没有对#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查相关工作进行全面策划。

#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查工作是机组B级检修项目计划书内容，#10机组脱硫吸收塔内部搭设、拆除脚手架已明确列入#10机组脱硫吸收塔检修计划，但是针对这一大型脚手架没有组织编制专项的安全措施。

（3）设备与工程管理部主持#10机组检修协调会，对当天工作进行总结，对第二天的工作进行布置，#10机组脱硫吸收塔内部脚手架是在5月17日、18日搭设的，但是在5月17日、18日检修协调会议上，设备与工程管理部没有对该项工作进行布置，更不要说对该项工作安措的布置、落实和检查。

（三）安全规章制度的执行流于形式

1.脚手架管理制度流于形式

（1）按照《大唐安阳发电厂脚手架安全管理标准》要求，搭拆脚手架应办理《脚手架搭设工作联系单》手续，明确脚手架联系、搭设、验收等责任、人员和流程。

但是，在脱硫吸收塔内脚手架搭设前，没有办理《脚手架搭拆工作联系单》手续，以行政命令代替工作流程，造成脚手架联系、搭设、验收等阶段工作责任不落实，工作脱节。

（2）按照规定，脚手架杆应使用剥皮杉木或其它各种坚韧的硬木，脚手杆有效部分直径不能小于70mm。

但是，现场检查发现脱硫吸收塔内脚手架约有1/4脚手杆使用了没有剥皮的木料；部分脚手杆的有效部分直径小于70mm。

（3）员工延续错误的“老习惯、旧观念”，在搭设脚手架前没有按照规定对脚手杆进行检查，致使有缺陷的脚手杆用在脚手架上。

2.工作票制度流于形式

（1）非工作班组成员随意进入工作现场。

事故发生时，七名作业人员中（其中两人在吸收塔外），有四名不是工作班成员；19日上午，在工作负责人不在现场，也未对工作班成员陈学超交代安全注意事项的情况下，陈学超和点检员曹庆国（非工作班成员）擅自进入吸收塔内进行检查；在吸收塔内搭设脚手架随意增加人员，起重班成员杜洪峰原是#10汽机侧搭设、拆除脚手架工作负责人，5月18日前夜，却被安排参与本项工作。

（2）#10机组检修只用两张工作票就涵盖了所有脚手架的搭设和拆除作业。

一张为“#10汽机侧搭设、拆除脚手架”，有效期从2008年5月7日至6月20日；一张为“#10锅炉侧搭设、拆除脚手架”，有效期从2008年5月1日至6月20日，区域跨度较广，时间跨度较长，危险点分析与控制措施失去了针对性和可操作性。

（3）危险点分析与控制工作流于形式。

“#10炉烟气脱硫吸收塔检查”（炉X2008-05-032工作票），危险点分析没有针对性，没有将防止人员高空坠落列为危险点，各级人员对危险点分析与控制的内容把关不严。

（4）在接受脱硫吸收塔内脚手架搭设的任务后，起重班班长徐永国没有按要求组织作业人员进行危险点分析，也没有制订预防和控制措施，更不要说组织有关人员进行学习和落实。

（5）工作票格式不符合集团公司要求，一种工作票没有点检员的签字栏。

3.安规考试流于形式

设备维修部对所有班组的安规考试使用同一份试卷，未针对各专业现场作业的特点编制不同的试题；安阳公司组织的抽考，使用的仍然是部门考试的试卷，没有通过考试达到教育员工、提高员工安全意识、树立员工遵章守纪意识的目的。

4.部门分析会、班组安全日活动以及班前班后会流于形式

发电部、设备维修部安全分析会记录，没有本部门当月不安全事件、反违章管理、“两票”管理、重大危险源管理、星级考评管理等分析内容。

除灰脱硫班和起重班的班前、班后会没有结合工作任务做好危险点分析，没有进行“三交三评”工作，班组安全日活动没有针对性。

（四）现场安全监督工作存在薄弱环节

1.安全监察部对发现问题的处理不到位

安全监察部虽然在5月12日、5月15日两次提出脚手架存在问题并要求设备维修部整改，5月13日发现生产现场有两处共五人高空作业不系安全带并进行了考核，但是，没有及时下达《安全监督通知书》，也没有采取停工整顿等有效措施及时纠正。

2.安全监督人员对生产现场监督不到位

安全监察部、设备及工程管理部和设备维修部等相关专业安全监督人员深入生产现场不够，没有及时发现并纠正脱硫吸收塔内一系列违章作业行为。

四、处理意见

在全国人民沉痛哀悼“5·12”汶川大地震遇难同胞的当天，在集团公司系统为确保“奥运”、“迎峰度夏”期间持续稳定的生产局面开展攻坚的关键时刻，在集团公司要求吸取“5·6”事故教训，开展专项隐患排查治理之际，安阳公司发生了“5·19”人员高空坠落事故，事故性质严重，给企业、分公司和集团公司造成较大负面影响。

本次事故暴露出领导班子责任制落实不到位，缺乏安全生产忧患意识，生产管理粗放，现场管理松懈，反违章工作不力，安全教育不到位等诸多问题，公司领导班子应对事故的发生负主要责任。

根据《安阳市人民政府安全生产委员会关于对大唐安阳发电有限责任公司“5·19”高处坠落一般事故结案的批复》、《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》以及中国大唐河南分公司《企业各级安全生产第一责任人及主要生产管理人员安全职责》的要求，结合集团公司2008年安全生产一号文精神，对安阳公司“5·19”高空坠落人身伤亡事故有关责任人的处理如下：

（一）对安阳公司有关责任人处理意见如下：

1.总经理助理王明军，对总经理授权范围内的具体工作承担相应的安全管理责任。

没有协助好生产副总经理做好安全生产管理工作，对现场存在的问题认识不高，工作不到位。

对本次事故负领导责任和技术责任，给予行政记大过处分，并给予1500元的经济处罚。

2.副总经理兼总工程师李文田，作为分管工作范围内的安全第一责任人，安全生产管理不到位，在布置生产工作时没有落实“五同时”要求；反违章管理工作不力；对发现的脚手架问题重视不够，整改不力。

对本次事故负直接领导责任和技术责任，给予行政撤职处分，并给予1000元经济处罚。

（二）同意安阳公司《关于我公司5·19人员高空坠落伤亡事故有关责任人处理的请示》对其他相关责任人的处理意见。

（三）按照《中国大唐河南分公司2008年度经济责任制考核办法》对安阳公司进行处罚。

（四）对中国大唐河南分公司本部有关人员的处理意见

“5·19”事故暴露出分公司对基层企业各级人员安全生产责任制、反违章管理、“两票”管理等监督落实不力。

为进一步落实责任，加强分公司对基层企业的监督，强化基层企业的执行力，把安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个人，确保分公司安全生产稳定局面，经分公司党组会研究决定，对分公司本部有关责任人处理如下：

1.分公司安全生产部安全监察高级主管庄煜，对基层单位执行反违章管理、“两票”管理等生产管理制度情况的监督检查不到位，没有针对去年发生的系统内人身伤亡事故采取有力的措施，对本次事故负监督责任，给予行政警告处分，并给予1500元的经济处罚。

2.分公司安全生产部副主任李伟，对基层单位安全生产管理检查、指导不到位，对集团公司关于“5·6”事故通报采取的措施不力，没有做到举一反三，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，并给予1500元的经济处罚。

3.按照干部管理权限，对安阳公司王顺启、分公司有关领导的处理由集团公司另行下文。

河南分公司安阳电厂“12·8”事故

2009年12月8日，河南分公司安阳发电厂在220kV变电站进行#9机组主开关安229改造，拆除开关引线过程中，工作人员在升压站随意抛掷放静电接地线，造成母线对地线放电，两人被电弧轻度灼伤，母线停电，运行中的#10机组掉闸。

事故原因及暴露出的问题：

（一）工作组织存在漏洞。

作业指导书粗糙，对危险性较大作业的工序、工艺规定不清晰，缺乏对现场作业的指导性。

（二）现场监护工作流于形式，监护人员没有认真监督工作人员的行为。

日常的监督管理不能及时发现安全生产管理的深层次问题。

（三）员工基本技术素质不满足工作要求，在升压站作业随意抛掷地线。

相关要求：

（一）切实加强现场作业的组织管理，从认真开展“三讲一落实”活动入手，针对作业的具体情况，结合人员精神状态、工序、工艺、工器具、作业环境等因素，认真分析作业的危险点，提出有针对性、可操作的控制措施，严格抓好落实环节。

（二）切实加强安全教育培训工作，提高员工安全意识和技术素质。

要转变《安全工作规程》的考试形式，根据专业、工种分别出题，除公用部分外，专业内容的考试，必须达到满分才能视为合格。

（三）对违章作业不能以罚代管，必须掌握违章背后的深层次原因，究竟是业务能力、技术素质的问题，还是侥幸、麻痹、不负责任。

安全监督部门要联合人力资源、工会等相关部门，建立谈话制度，与每个违章作业人员谈话，必要时要与其家属进行交流和沟通，采取人性化管理，提高员工遵章守纪自觉性。

关于XX集团公司XX电厂“6.24”

触电事故的情况通报

2012年6月24日，XX电厂发生一起外包人身触电死亡事故，现通报如下：

一、事故经过：

2012年6月24日18时左右，由于突降暴雨，造成XX电厂燃料#2牵车台负米积水严重。

20时左右值班员通知外委单位主值及当班值班员共4人进行排水作业，并通知承担燃料检修的电气检修班长接潜水泵，在翻车机变频柜内备用开关下口处给潜水泵接线后启动抽水正常。

20时35分左右，水位抽至低位时泵不打水，主值班员认为潜水泵堵塞，将潜水泵停电后，通知其他人用铁钩子活动潜水泵，并在配电室负责拉合空气开关启停泵。

20时40分左右，主值班听到现场工作人员说了一声“好了”后启动潜水泵，随后听到有喊叫声，立即将潜水泵停电并前往牵车台，发现一工作人员躺在负米。

该工作人员经抢救无效，于25日凌晨0时30分死亡。

二、初步原因分析（XX集团公司）

1、事故后，经解体检查发现该潜水泵两相断线，内有焦糊味；测电机绝缘对地为0MΩ，相线与泵体构成回路，导致单相接地，泵体带电。

2、承包XX电厂燃料检修维护的XX工程有限公司电气检修值班人员违章作业：

一是电气接线人员无证作业；二是未将潜水泵电源接入到检修电源箱内；三是接入临时电源时没有按规定接漏电保护器，失去了保护接地措施；四是潜水泵电源线四芯电缆缺少一根零线，实为三芯电缆，不符合潜水泵使用规定的情况下，未汇报班长擅自做主取消零线接线后送电；五是潜水泵空气开关选择不当，容量过大，潜水泵功率为3kW,电流6.5A,而选用的开关容量为63A，潜水泵故障时空气开关未能及时跳闸。

3、XX实业有限公司翻车机值班员没有按潜水泵使用规定用绳索，而是采用金属铁丝、铁钩子固定、挪动潜水泵；翻车机主值违章送电，在现场作业人员挪泵工作没结束，未脱离铁钩子退至安全区域且未发出明确要求合闸指令的情况下，即擅自合上潜水泵电源开关送电。

4、个人安全防护不到位，绝缘鞋因暴雨而进水，失去绝缘保护作用，在送电后电流通过手抓铁钩子的作业人员形成回路，导致该作业人员触电跌入牵车台负米。

5、翻车机牵车台负米排水不畅，暴雨后导致积水严重，是事故发生的间接起因之一。

三、针对本次事故分公司提出相关要求

1、各单位要深刻汲取本次事故的教训，进一步加强生产人员预防触电专项培训，提高全员防触电伤害的意识，要求电气从业人员必须持证上岗。

2、加强电动工器具和临时电源的安全监督管理，尤其是外来施工单位使用临时的用电设备，必须确保电动工器具经检验合格，处于安全状态。

具体提出以下几点要求：

（1）现场作业用电动工器具、检修电源等必须配备漏电保护器，要确保接地良好，禁止中性线和保护线（或地线）混用。

（2）加强漏电保护器的日常管理，重点检查现场电气检修箱、配电箱、试验台、操作台以及经插座和空气开关供电回路中的漏电保护器是否正常，至少每月进行一次带电试验，确保漏电保护器正常使用。

（漏电保护器技术要求应符合GB6829的规定，安装和使用应符合GB13955规定）。

（3）各单位要全面检查放置在班组、仓库内的电源线盘、潜水泵、手持电动工具、临时照明和轴流风机等移动电气设备和电缆（线），除定期检测外，在使用前必须经绝缘检测合格后方可投入使用。

（4）用于湿度、粉尘较大的或排水的场所，必须对电气接头进行防水处理，防止触电事故的发生。

3、防止高压触电事故的发生。

现在正值雨季，高压电气设备绝缘性能降低，各单位要做好“五防”设备和安全工器具的管理，禁止“五防”设备带缺陷运行；按安规规定对绝缘杆，验电器、绝缘手套（鞋）等安全工器具进行检测检验，禁止使用有缺陷和超有效期的工器具。

关于大唐武安发电有限公司

“7·7”渣仓坍塌人身伤亡事故的通报

一、事故经过

2013年7月7日4时10分，大唐武安发电有限公司（以下简称武安电厂）1号机组负荷197MW，主汽压力15.52MPa，主汽温度541℃，床压8.04kPa，床温912℃，DCS显示渣仓料位17.11m（允许最高料位18.5m），1号锅炉2号输渣线掉闸，2号、4号冷渣机掉闸，派人就地检查为1号锅炉渣仓坍塌，直接压在渣仓操作室上。

4时30分，值长令1号机停机；6时46分1号机经211开关与系统解列。

22时14分，将操作室内一名燊烨物资有限公司灰渣处置操作员救出，经医疗人员现场检查确定被困人员死亡。

二、事故原因

（一）事故直接原因

1、无锡华电电力设备有限公司未按照大唐武安发电项目《灰渣输送及储渣系统设备技术协议》规定对钢结构的荷载能力进行设计。

协议规定渣的堆积密度为1.6t/m3，实际按渣的堆积密度0.9t/m3进行设计，致使渣仓结构设计荷载能力