最新给药错误护理不良事件分析持续改进.docx
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最新给药错误护理不良事件分析持续改进
2015年给药错误事件分析及持续改进
◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析:
2015年上半年给药错误发生途径
4.5120.0%
4
4
3.5
88.9%
380.0%
77.8%
3
100.0%100.0%100.0%100.0%
2.5
2
60.0%
44.4%
1.540.0%
11
1
0.5
00
20.0%
00.0%
误误误误误误
错错错错错错
药药药药药药
给给给给给给
药液药射注射
服输用注推注
口脉外肉脉下
静肌静皮
◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析:
2015年下半年给药错误途径情况
6120%
5
5
4
88%
100%100%100%100%
100%
80%
63%60%
32
240%
1
120%
000
00%
误
错
药
给
药
服
口
误
错
药
给
射
注
下
皮
误
错
药
给
药
用
外
误
错
药
给
液
输
脉
静
误
错
药
给
注
推
脉
静
误
错
药
给
射
注
肉
肌
◆根据8/2定律,从以上图表可见给药错误主要途径为:
口服给药、静脉、皮下途径给药,
其中漏给药6例。
◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析:
2015年上半年给药错误药物风险级别
10120.0%
9
9
8
100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%
7
6
5
80.0%
60.0%
4
系列2
系列1
40.0%
3
2
20.0%1
000
00.0%
非高危A类高危B类高危C类高危
◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析:
2015年下半年给药错误药品风险类别
8
102%
7
100%100%100%
100%
7
98%
6
96%
94%
5
4
92%
90%
3
88%
88%
86%
2
1
84%
1
82%
00
080%
非高危(例)A类高危(例)B类高危(例)C类高危(例)
◆根据8/2定律,从以上图表分析,2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施:
◆改进目标:
严格执行给药流程及查对制度,提高全院护理人员的风险意识,加强药品安
全管理,有效的降低给药错误不良事件的发生。
系统
原因分析整改措施
因素
1、没有严格执行查对制度,没有严格落实三查七1、严格落实医嘱查对制度。
医生下达医嘱后,
对、服药分发到口的制度。
查对方式不正确,直护士先对医嘱进行认真查对,查明问清后方可
工
接呼叫病人名字,未查对床头卡及询问床号执行。
执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。
作
2、随意减少流程,办公护士执行医嘱时未先转抄2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、流
到注射卡就签名,查对者未查看注射卡注射卡→核对无误→医嘱执行者签名
程
3、医嘱班班查对时不认真。
多班未发现错误执行3、当日新开或停止的长期治疗医嘱,如肌肉注
因
医嘱。
射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止,
给
素
4、执行医嘱不规范,随意变动流程,医生开出医
以便于查对
药
嘱后口头交代就执行,护士未认真查看医嘱
错
1、部分患者配合度不够,部分患者执意要回家,1、每月召开护理安全委员会议,对本月护理
误
护士分发口服药时不在。
不良事件进行讨论分析,退出有效整改措施,
的2、护患沟通不畅,部分患者不会普通话,与护士
在护士长会议上反馈,并跟踪检查改进情况。
沟通不畅2、加强各级护理人员的安全风险意识,加强主
3、部分家属照顾病人不尽心,将外用药当成口服
护理安全培训,进行案例分析教育,分享错误
要
患
药喂患者文化,吸取不良事件经验教训。
原
者3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度,建立畅通汇因
报渠道,查找客观原因,采取行之有效的措施。
因
及
3、制作温馨提示卡,未发药病人在治疗单上素
改
注明并将提示卡放在病人床头,提醒病人到护
进
士站取药。
措
4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专
施
用厨,与内用药分开,每次由责任护士发放,
并现场指导使用方法
管1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足,1、护士长合理排班
理有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给
因班。
药流程落实情况
2、护士长平时警示教育不够,重点环节管理有所素
欠缺
环
1、患者多,导致错乱1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进
境2、病房环境嘈杂,班班核对医嘱时容易被患者及
行,严格采用唱对式进行查对
因家属的咨询、呼叫铃声等打断。
2、班班查对医嘱时,每班由不同的护士查对
素3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项
不同的项目,并在核对后用铅笔注明等。
目。
3、对周转病人要特别注意区别
4、部分患者办理周转时未离开病房。
1、责任心不强:
个别护士因兼职,工作表
1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一护
士现思想不集中,工作缺乏责任心。
起分发口服药,病人不在时立即记录。
因2、定势心理:
凭主观心理,未能及时发现
2、重视重点人群管理,对于反复教育责任心
素病人用药剂量或种类更改。
仍不强的护士,汇报护理部,给予调岗等措施
3、违反操作流程,分发药品时未推口服药车或携3、加强安全教育学习,
带长期口服药发放签名单4、加强科内护士学习,特别是有新药物时可
5、对病人及家属用药知识宣教不足
以组织全科人员学习。
6、思想不重视,用药错误中,分发口服药最为常
见,认为患者服错药“不严重”,存在侥幸心理
7、业务因素,专业知识不够,如肠内营养有多种
药物,护士不了解
医1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成,易1、护士长与科主任协商,加强对实习医生或
造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。
规培医生的入科培训,在这些医生不熟练的情
生
况下尽量由本组医生完成医嘱录入。
要求医生
因
按规范开医嘱,药品要开全称,而且要与纸质
素
医嘱一致。
2、加强护士安全意识教育,执行医嘱时护士
发现有疑问或不完整的医嘱,要及时问清,并
要求医生开完整后在执行,否则不予执行
◆效果评价:
◆2015年第1—4季度给药错误发生情况:
2015年给药错误发生情况
7
6
6
5
5
4
3
33
2
1
0
第一季度第二季度第三季度第四季度
◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况:
2015年给药错误发生情况
4.5
44
3.5
33
2.5
2222
1.5
11111
0.5
0000
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
◆通过护理改进措施的实施,上半年与下半年的给药错误成效对比:
2015年上半年、下半年给药错误发生次数
10
9
9
8
8
7
上半年下半年
2015年上半年、上半年给药错误发生率0.12
0.10.1
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
上半年下半年
以上数据已扩大1000倍
◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比,通过护理改进措施的实施有给药错误发生率
想持平,但是12月分有增加,可能与以下原因有关:
1、实行建立不良事件报告系统,坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则,实行主
动上报护理不良事件的激励机制。
2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误(严重差错)的时间给予处罚当事人1000元奖
金,并在护士长会议上通报;通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增
加,基本各级护士没有隐瞒不报现象。
3、重点人群:
思想上不够重视,责任心不强的个别护士,班外时间做微商,影响工作,导
致该护士给药错误率增加。
护理部
2016-1-9