最新给药错误护理不良事件分析持续改进.docx
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最新给药错误护理不良事件分析持续改进
2015年给药错误事件分析及持续改进
◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析：
2015年上半年给药错误发生途径
4.5120.0%
4
4
3.5
88.9%
380.0%
77.8%
3
100.0%100.0%100.0%100.0%
2.5
2
60.0%
44.4%
1.540.0%
11
1
0.5
00
20.0%
00.0%
误误误误误误
错错错错错错
药药药药药药
给给给给给给
药液药射注射
服输用注推注
口脉外肉脉下
静肌静皮
◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析：
2015年下半年给药错误途径情况
6120%
5
5
4
88%
100%100%100%100%
100%
80%
63%60%
32
240%
1
120%
000
00%
误
错
药
给
药
服
口
误
错
药
给
射
注
下
皮
误
错
药
给
药
用
外
误
错
药
给
液
输
脉
静
误
错
药
给
注
推
脉
静
误
错
药
给
射
注
肉
肌
◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：
口服给药、静脉、皮下途径给药，
其中漏给药6例。
◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：
2015年上半年给药错误药物风险级别
10120.0%
9
9
8
100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%
7
6
5
80.0%
60.0%
4
系列2
系列1
40.0%
3
2
20.0%1
000
00.0%
非高危A类高危B类高危C类高危
◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：
2015年下半年给药错误药品风险类别
8
102%
7
100%100%100%
100%
7
98%
6
96%
94%
5
4
92%
90%
3
88%
88%
86%
2
1
84%
1
82%
00
080%
非高危（例）A类高危（例）B类高危（例）C类高危（例）
◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：
◆改进目标：
严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安
全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
系统
原因分析整改措施
因素
1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查七1、严格落实医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，
对、服药分发到口的制度。
查对方式不正确，直护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可
工
接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号执行。
执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。
作
2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、流
到注射卡就签名，查对者未查看注射卡注射卡→核对无误→医嘱执行者签名
程
3、医嘱班班查对时不认真。
多班未发现错误执行3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注
因
医嘱。
射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，
给
素
4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医
以便于查对
药
嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱
错
1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家，1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理
误
护士分发口服药时不在。
不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施，
的2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士
在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。
沟通不畅2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强主
3、部分家属照顾病人不尽心，将外用药当成口服
护理安全培训，进行案例分析教育，分享错误
要
患
药喂患者文化，吸取不良事件经验教训。
原
者3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇因
报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。
因
及
3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上素
改
注明并将提示卡放在病人床头，提醒病人到护
进
士站取药。
措
4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专
施
用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放，
并现场指导使用方法
管1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足，1、护士长合理排班
理有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给
因班。
药流程落实情况
2、护士长平时警示教育不够，重点环节管理有所素
欠缺
环
1、患者多，导致错乱1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进
境2、病房环境嘈杂，班班核对医嘱时容易被患者及
行，严格采用唱对式进行查对
因家属的咨询、呼叫铃声等打断。
2、班班查对医嘱时，每班由不同的护士查对
素3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项
不同的项目，并在核对后用铅笔注明等。
目。
3、对周转病人要特别注意区别
4、部分患者办理周转时未离开病房。
1、责任心不强：
个别护士因兼职，工作表
1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一护
士现思想不集中，工作缺乏责任心。
起分发口服药，病人不在时立即记录。
因2、定势心理：
凭主观心理，未能及时发现
2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心
素病人用药剂量或种类更改。
仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施
3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携3、加强安全教育学习，
带长期口服药发放签名单4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可
5、对病人及家属用药知识宣教不足
以组织全科人员学习。
6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常
见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理
7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种
药物，护士不了解
医1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或
造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。
规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情
生
况下尽量由本组医生完成医嘱录入。
要求医生
因
按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质
素
医嘱一致。
2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士
发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并
要求医生开完整后在执行，否则不予执行
◆效果评价：
◆2015年第1—4季度给药错误发生情况：
2015年给药错误发生情况
7
6
6
5
5
4
3
33
2
1
0
第一季度第二季度第三季度第四季度
◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况：
2015年给药错误发生情况
4.5
44
3.5
33
2.5
2222
1.5
11111
0.5
0000
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：
2015年上半年、下半年给药错误发生次数
10
9
9
8
8
7
上半年下半年
2015年上半年、上半年给药错误发生率0.12
0.10.1
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
上半年下半年
以上数据已扩大1000倍
◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率
想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：
1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主
动上报护理不良事件的激励机制。
2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖
金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增
加，基本各级护士没有隐瞒不报现象。
3、重点人群：
思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导
致该护士给药错误率增加。
护理部
2016-1-9
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