重庆市工伤职工医疗康复住院申报表表一.docx

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重庆市工伤职工医疗康复住院申报表表一

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）

用人单位名称：

编号：

姓名

性别

工伤部位

工伤证号

身份证号

联系地址

联系电话

邮编

临床诊断

主要症状

体征

主治医师

签字

科室主任签字

医疗（康复）机构意见

医疗（康复）机构（盖章）

年月日

经办机构

意见

经办机构（盖章）

年月日

备注：

1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）

工作单位：

编号：

姓名

性别

科别

身份证号

工伤证号

床号

临床诊断

申请项目

名称

单价

数量

金额（元）

主治医师签字

科室主任签字

医疗机构意见

医疗机构（盖章）

经办人：

年月日

经办机构意见

经办机构（盖章）

经办人:

年月日

备注：

1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。

3.尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。

4.此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。

重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）

单位名称：

编号：

姓名

性别

身份证号

联系电话

及地址

是否足额

缴费

参保时间

及行业类别

受伤时间

伤残部位

及程度

工伤认定书

编号

初步诊断

转往医院

主治医师

科室主任

医疗机构

意见

医疗机构（盖章）

医师：

年月日

用人

单位

意见

用人单位（盖章）

经办人：

年月日

区县

经办机构

意见

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

市经办机构意见

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

备注：

1.转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保

地经办机构初审后报市经办机构审批。

2.参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3.此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。

4.医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。

重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）

单位名称：

（盖章）

姓名

性别

年龄

贴照片处

盖骑缝章

身份证号

工伤认定书号

临床诊断

伤残部位及程度

家庭住址

劳动能力鉴定书编号

上次配置时间

配置机构名称

受伤时间

配置原因

□初次装配

□更换

配置辅助器具项目及

使用年限

联系地址

行业类别

联系电话

主治医师

科主任

工伤职工申请

本人签字：

年月日

用人单位意见

用人单位（盖章）

经办人：

年月日

医疗（辅配）机构意见

医疗（辅配）机构（盖章）

经办人：

年月日

劳动能力鉴定（确认）结论

区（县）经办

机构意见

配置项目：

使用年限：

核准配置费用（大写）：

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

市级经办

机构意见

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

备注：

1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。

重庆市工伤职工康复治疗申请表（表五）

单位名称：

编号：

姓名

性别

年龄

一寸免冠照片

身份证号

是否足额

缴费

工伤认定书

编号

参保时间及行业类别

工伤类别

生活护理依赖程度

工伤时间

伤残部位或

职业病名称

伤残等级

联系电话

邮编

联系地址

工伤职工

本人申请

本人签字：

年月日

医疗（康复）

机构意见

医疗（康复）机构（盖章）

医师：

年月日

用人单

位意见

用人单位（盖章）经办人：

年月日

参保地经办

机构意见

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

市经办机构

意见

经办机构（盖章）

经办人：

年月日

备注：

1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。

2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。

3、参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

4、此表一式三份，康复机构、区（县）、市经办机构各保存一份。

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表六）

单位名称（盖章）编号：

姓名

性别

年龄

受伤

时间

工伤认定时间

工伤认定编号

首诊时间

伤残部位及程度

身份证号

医疗终结时间

联系人

地址电话

医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据）

主治医师：

科室主任：

医疗机构（盖章）

年月日

用人单位

意见

用人单位（盖章）

经办人：

年月日

劳动能力鉴定委员会

意见

劳动能力鉴定委员会（盖章）

经办人：

年月日

经办机构

意见

经办机构（章）

经办人：

年月日

备注：

1.此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。

2.病史及治疗经过填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。

重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表七）

单位名称（盖章）：

填表时间：

年月日

项目

工伤

就诊人数

人均住院天数

工伤医疗费发生额

工伤保险基金支付额

小计

住院

门诊

住院医疗费用

门诊医疗费用

小计

住院

医疗费用

门诊

医疗费用

人均住院医疗费

小计

其中

人均门诊医疗费用

小计

其中

发生总额

人均住院医疗费

发生总额

人均门诊医疗费用

药品费

检查费

治疗费

床位费

材料费

其它

药品费

检查费

治疗费

材料费

其它

本季数

累计数

单位负责人：

制表人：

填表说明：

1.该表由医疗机构每季度末上报经办机构。

2.累计数为年初至本季度末的总数。

重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表八）

送审单位（盖章）：

送审时间：

年月日单位：

元

序号

单位

名称

姓名

主要

诊断

身份

证号

住院

天数

发生额

支付额

备注

药品费

检查费

治疗费

床位费

材料费

其它

小计

药品费

检查费

治疗费

床位费

材料费

其它

小计

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

填表说明：

此表由用人单位、医疗机构或经办机构汇总填写一式两份，经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构（盖章）：

分管领导：

部门负责人：

审核人:

送审人：

重庆市工伤保险劳动能力鉴定（确认）、鉴定检查费审核结算表（表九）

送审单位（盖章）：

送审时间年月日单位:

元

序号

被鉴定人

鉴定情况及费用

鉴定检查费

备注

单位名称

姓名

身份证号

人员

类别

受伤

时间

受伤部位

结论

鉴定确认书号

发生额

基金

支付额

发生额

基金

支付额

合计

填表说明：

此表由劳动能力鉴定机构、医疗机构或用人单位汇总填写一式两份，交经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构（盖章）：

分管领导：

部门负责人：

审核人：

送审人：

重庆市工伤待遇报销发票粘贴单（表十）

年月日附件共张

工伤职工姓名

职工所在

单位

费用报送单位

经办人

经办机构名称

经办人

票据金额

小写

票据金额大写

万仟佰拾元角分

工伤职工身份核定与自费及高值耗材项目确认表（表十一）

姓名：

性别：

社保卡号：

（无社保卡人员填身份证号）

住院号：

入院时间

入院科室和床号

病人身份与社保卡号核对情况

主管护士签字

经治医生签字

工伤保险病人使用自费及高质耗材项目同意签字

日期

药品（诊疗）名称

剂量

用药原因

病人或家属签字