抗生素的临床应用.docx

抗生素的临床应用.docx

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抗生素的临床应用

抗生素的临床应用

抗生素的机理

1.阻断细菌细胞壁的合成

G+菌的粘肽层厚而致密，G-菌的粘肽层薄而疏松。

磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而β－内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。

2.影响菌体蛋白质的合成

四环素作用于30S亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于50S亚基，氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。

3.影响细菌细胞膜的通透性

多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。

多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。

咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。

4.影响叶酸的代谢

磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等

5.影响核酸代谢

喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。

氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。

分类

一总的分类

1β-内酰胺类：

青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类β-内酰胺酶抑制剂。

2大环内酯类林可霉素类几多肽类

3氨基糖苷类

4四环素类及氯霉素类

5人工合成抗菌药

6抗病毒类

7抗真菌类

二按浓度分类

1时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）:

青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。

2浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）:

氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。

3介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）:

碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。

三杀菌与抑菌分类

1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；

2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；

3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；

4.慢速抑菌剂如磺胺药。

※※※（之间的作用：

1+2→协同，2+3→累加或协同，3+4→累加，1+3→拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4→累加。

）※※※

（一）β－内酰胺类

一青霉素类

青霉素G:

主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效。

苯唑青霉素:

主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效。

（对多种抗生素耐药的金葡菌称为耐甲氧西林的金葡菌，只对万古霉素敏感。

）新青霉素II

氨苄青霉素:

对G＋和G-菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。

阿莫西林（羟氨苄青霉素、阿莫仙、弗莱莫星）安奇、安灭菌、力百汀、安美汀（阿莫西林/克拉维酸钾）优立新、舒氨新（舒巴坦/氨苄西林）

氧哌嗪青霉素:

对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。

哌拉西林特治星（哌拉西林/他唑巴坦钠）

替卡西林:

主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。

特美汀（替卡西林钠/克拉维酸钾）

二头孢菌素类

一代头孢菌素:

头孢拉定（泛捷复、先锋霉素VI）、头孢氨苄（先锋霉素IV）、头孢羟氨苄、

头孢克罗、头孢唑林（先锋霉素V）

主要作用于G＋球菌，包括:

金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。

对G－杆菌和球菌:

炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。

厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。

二代头孢菌素:

头孢呋辛（达力新、西力欣、力复乐）、头孢克洛（希刻劳）

对G+菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对G-菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。

脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。

对－内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障（脑脊液中的药物浓度为血浓度的10％）。

三代头孢菌素:

对G-肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对G-菌产生的－内酰胺酶高度稳定。

对G+菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。

头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。

头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。

1.头孢噻肟（凯福隆）体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。

体内组织分布广、脑膜通透好。

脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的50％以上。

对肠杆菌科作用强。

2.头孢地嗪（莫敌）对G+菌及G-菌、厌氧菌均有抗菌作用。

MRSA、肠球菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌耐药。

具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。

70－80％以原形经肾脏排出。

1－2g/d，免疫缺陷患者的难治性感染4g/d。

3.头孢曲松（头孢三嗪，安塞隆、罗氏芬、罗塞秦、菌必治）抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。

血清消除半衰期7小时，具有长效作用，1-2gQd。

脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。

4.头孢他啶（复达新、凯复定）对G+菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和MRSA对其耐药。

对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。

与阿米卡星合用对80％菌株的活性增加，有明显协同作用。

2－6g/d。

5.头孢哌酮（先锋必、麦道必）除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他3代头孢菌素弱。

60－80％的给药量经胆汁排出，对胆系感染、肝脓肿效果好。

胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。

舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）对嗜麦芽假单孢菌有效。

6.头孢克污（世福素）

7.头孢布烯（先力腾）

8.头孢唑污（法络西）

四代头孢菌素:

头孢吡肟（马斯平）、头孢丙烯（施复捷）、头孢托仑匹酯（美爱克）、头孢匹罗、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。

与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱β-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。

头孢吡肟（马斯平）对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。

三头霉素:

头孢美唑（迈力普）

相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌、ESBL阳性的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。

四碳青霉烯类

亚胺培南（亚胺培南/西司他丁、泰能）对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。

抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。

在阳性菌中，耐氨苄西林的粪肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。

在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。

对厌氧菌的活性是β－内酰胺类抗菌素中最强者。

对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。

最大量4g。

但是能诱发癫痫，使用时应注意。

帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。

美洛培南（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。

能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效，不引起惊厥癫痫等不良反应。

最大量6g。

四单环β－内酰胺类抗菌素

氨曲南（君刻单）抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。

五β-内酰胺酶抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。

目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用。

他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。

临床常用的有:

阿莫西林-克拉维酸（5:

1-2:

1安灭菌）、氨苄西林-舒巴坦（2:

1优立新），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林-克拉维酸（30:

1-15:

1特美汀）、美洛西林-舒巴坦（4:

1）、哌拉西林-他唑巴坦（16:

1-8:

1特治星）、头孢哌酮-舒巴坦（2:

1-1:

1舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。

今后这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物。

其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽量一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。

（二）氨基糖甙类抗菌素

对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。

对革兰阴性球菌的作用较差，对革兰阳性球菌:

不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。

具有抗菌后效应。

与β－内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。

常见毒副作用：

耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等。

链霉素

新霉素

卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星（丁胺卡那）：

G-杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、非典型分支杆菌、金葡（产酶和不产酶株）均敏感。

庆大霉素

奈替米星（力确兴）

大观霉素（曲必星、奇霉素、壮观霉素、淋必治）：

对淋病奈瑟菌有良好作用。

硫酸依替米星（爱大）

硫酸异帕米星（依克沙）

（三）喹诺酮类抗生素

对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。

对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为4－8小时，对MSSA、MRSA的后效应为2－3小时。

耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50％。

16岁以下儿童、孕妇不用喹诺酮类，影响软骨发育。

癫痫病史者慎用。

肝损害大。

二代：

吡哌酸

三代：

氟喹诺酮类

诺氟沙星（氟哌酸）：

对G-菌作用强。

泌尿道、肠道、耳鼻喉科、妇科、外科和皮肤科感染。

氧氟沙星（奥复星、泰利必妥）

环丙沙星（华昱、西普乐、特美力）：

伤寒首选。

左旋氧氟沙星（利复星、来立信、可乐必妥）

四代：

莫西沙星（拜复乐）：

对G-菌、支原体、衣原体、军团菌有效。

（四）大环内酯类抗生素

主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。

新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。

其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。

由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌--流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。

大环内酯类药物对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。

虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。

红霉素：

抑菌性药物，给药间隔一定时间。

酸性液中破坏效价。

琥乙红霉素（利君沙）：

胃液中稳定，食物对本品吸收不大。

罗红霉素（罗迈新、罗力得）

克拉霉素（克拉仙、卡斯迈欣）：

对流感嗜血杆菌有较优异作用。

孕妇禁用。

阿奇霉素（希舒美、泰力特、君洁、抒罗康）：

作用强，对弓形体、梅毒螺旋体作用良好。

（五）、四环素类

链霉菌产生的碱性广谱抗生素，细菌耐药较严重，目前主要应用于立克次体、衣原体、支原体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病。

交叉耐药性多见。

四环素

多西环素（强力霉素、美尔力）：

斑疹伤寒、恙虫病、支原体肺炎、霍乱，预防恶性疟疾、钩端螺旋体感染。

米诺环素（美满霉素）：

高效、强效，作用最强。

立克次体、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、下疳、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素合用），阿米巴病辅助治疗。

（六）、抗结核病药

*抗生素：

链霉素：

用于结核、布氏杆菌病、鼠疫等。

有听神经损害、肾损、过敏、过敏性出血性紫癜。

卡那霉素

利福霉素：

利福平（RFP）：

用于结核、麻风、对红霉素耐药的军团菌肺炎，外用于沙眼及结膜炎。

空腹服用。

排泄物显桔红色。

有胃肠道反应、肝损、过敏、酶促作用。

肝功能不全者慎用。

利福喷丁：

与利福平交叉耐药。

空腹顿服。

肝功能不良及孕妇禁用。

*合成药物：

异烟肼（雷米封、INH）:

有胃肠道症状、血液系统症状、肝损害、过敏、内分泌失调、中枢症状、周围神经炎。

可加强香豆素类抗凝药、抗胆碱药、抗抑郁药、抗癫痫药、降压药作用。

乙胺丁醇：

致球后视神经炎、胃肠道反应、过敏、肝损等。

乙醇中毒者、乳幼儿禁用。

糖尿病眼底病变、肾功能不良者慎用。

对氨基水杨酸（PAS）：

遇光变色，遇热分解，避光5小时内静点。

忌与水杨酸类同服。

干扰利福平吸收，给药间隔6-8小时。

饭后服或与碳酸氢钠同服减轻胃肠道症状。

有过敏、肝损。

可用于甲亢，甲亢合并结核者适用。

吡嗪酰胺

（七）、磺胺类

抗菌谱广、可口服、吸收迅速。

可致胃肠道反应、血液系统症状（粒缺）、过敏、肝肾损害、周围神经炎、蓄积中毒、畸胎。

有交叉过敏及交叉耐药。

磺胺嘧啶（SD）：

半衰期17小时，为中效磺胺药。

对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌抑制作用较强。

能通过血脑屏障，为流脑首选。

多饮水避免尿道结晶。

磺胺甲恶唑（新诺明，SMZ）：

半衰期11小时，作用强。

易出现结晶尿、血尿，大剂量长期应用应与碳酸氢钠同服。

复方新诺明（SMZ-TMP）：

与增效剂甲氧苄啶TMP联用，抗菌作用增强，可用于急性支气管炎、肺部感染、尿路感染、伤寒、布氏杆菌病、菌痢等。

增效联磺（SMZ-SD-TMP）:

同SMZ-TMP。

（八）、其他

氯霉素谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。

对厌氧菌的活性很好。

脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。

林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。

甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。

厌氧菌对该品不易产生耐药性。

对阿米巴原虫和滴虫有效。

（九）、抗真菌药

两性霉素B

咪唑类:

酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑

制霉菌素

f5氟胞嘧啶

f氟康唑（大扶康、三维康）:

对真菌细胞色素P-450甾醇上C-14脱甲基化作用的抑制有高度选择性。

而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。

随后的正常甾醇的丢失是和真菌C-14甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。

f由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静脉给药，每天给予的大扶康剂量是等同的。

一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的2倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。

阴道念珠菌病:

单剂量150mg。

口咽部念珠菌病:

首日剂量为200mg，以后每天100mg。

通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了减少类似的复发，应继续用药至少2周。

食道念珠菌病:

治疗剂量首日为200mg，以后每天100mg。

基于患者对治疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至400mg每天一次。

疗程最少3周或在临床症状消失后至少2周。

全身性念珠菌感染:

包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。

在一个开放性的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶康剂量达每天400mg。

隐球菌性脑膜炎:

常用剂量首日为400mg，随后每天200mg。

初次治疗的患者，疗程为脑脊液真菌培养转阴后再持续10-12周。

为防止AIDS患者之隐球菌性脑膜炎复发，大扶康的剂量为200mg每天一次。

骨髓移植患者的预防用药:

为预防骨髓移植患者真菌感染，每天给予大扶康的剂量为400mg每天一次。

对预期有严重粒细胞减少（中性粒细胞少于500/cm）的患者，在中性粒细胞减少症发生前，应开始给予大扶康预防性治疗几天，待中性粒细胞计数上升到1000/cm以上后继续给药7天。

抗生素治疗的五个基本原则

一、针对特异性病原体的病因治疗

首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生素。

根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。

感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。

氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为G（-）菌感染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些G（+）菌感染起协同作用，毒性作用为耳毒性,发生率为5%，经常不可逆，与耳蜗细胞和前庭细胞对药物的摄取和积蓄有关，与细胞和药物接触时间有关。

肾毒性庆大霉素较大，发生率达25%，经常较轻，早期发现可恢复，快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不同抗生素不能置同一注射器内应用，应分开注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌

丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。

二、抗生素分布和药代动力学

抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目的。

必须选择正确的给药方式和适当的剂量。

如氨基糖苷类不作为G（-）菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。

根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。

对于浓度依赖型抗生素（如:

氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如-内酰胺类）要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。

三、抗生素的不良反应

●临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。

因人而异，因病而异。

具体情况具体分析。

经验选择抗生素时常需考虑下列问题:

1.年龄（老年、儿童）:

不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。

2.感染部位:

不同感染部位病原菌的种类不同。

一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。

3.并发症:

当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。

4.妊娠期:

应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。

5.院外感染/院内感染院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例:

院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如:

大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。

院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。

6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）:

慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。

四、抗生素的协同和拮抗作用

●目前联合用药后的作用分为“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种

●抗菌药物分为四大类:

1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。

●1+2→协同，2+3→累加或协同，3+4→累加，1+3→拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4→累加。

各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。

如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。

五、抗生素的费用和用法:

●危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。

●轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。

●其他:

细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。

军团菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。

●抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。

※抗生素选用方案※

A轻中症（不考虑合并非典型病原）

青霉素类或二、三代头孢菌素

B轻中症（可能合并非典型病原）

1.青霉素类或二、三代头孢菌素＋大环内酯类

2.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）

C重症（不考虑合并MRSA）

头孢吡肟（马斯平）或亚安培南（泰能）

D重症（可能合并MRSA）

万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（必要时＋抗G-药物）