口腔正畸科门诊病历临床应用.docx
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口腔正畸科门诊病历临床应用
口腔正畸科门诊病历
病历号__________记存号__________X线号__________面相号_________
就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________
效果：
满意好转无变化中断
姓名___________性别_____婚姻_________出生地__________________
民族____出生年月_________职业____联系人_________医生_________
住址_______________________________药物过敏史_______电话_________
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：
慢性扁桃体炎慢性鼻炎
不良习惯：
吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼吸
偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间
乳牙情况：
早失——————滞留——————龋齿——————
恒牙情况：
早失——————龋齿——————
喂养：
母乳人工混合发育：
正常不正常
家族史
体格检查：
（1）精神状态_________身高_________m体重_________kg
（2）口腔卫生：
好中差
龋齿——————滞留乳牙——————早失牙——————
（3）关系：
①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中
⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中
6
6
3
3
Ⅴ
Ⅴ
6
6
3
3
Ⅴ
Ⅴ
（5）前牙覆：
正常深覆：
Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤牙龈：
+-
（6）前牙覆盖：
正常深覆盖：
Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（7）牙：
无有（————————）Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（8）牙列拥挤：
上牙弓：
无有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）下牙弓：
无有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
（9）牙间隙：
上牙弓：
无有
（10）错牙齿：
反————————唇颊向————————低位————————
下颌后退：
可否
开————————舌腭向————————高位————————
对————————拥挤————————倾斜————————
锁————————间隙————————多生牙————————
（正.反）
发育不良————————扭转————————先天缺失————————
其他————————————————————————
上牙弓：
对称不对称上牙弓：
前突后缩内收外展
（11）牙弓：
协调不协调：
下牙弓：
对称不对称下牙弓：
前突后缩内收外展
上（正左偏______cm右偏______cm）
中线
下（正左偏______cm右偏______cm）
上（正常平坦过陡反向）
纵曲线
下（正常平坦过陡反向）
（12）齿槽突：
上：
丰满欠丰满凹陷
下：
丰满欠丰满凹陷
（13）其他：
舌体：
舌系带：
粘膜：
软腭：
扁桃体：
面部检查：
对称颏左偏______cm颏右偏______cm
面中1/3：
正常凹陷过突
面下1/3：
正常过短过长
颏唇沟：
无有明显
开唇露齿：
无有（轻中重）
上：
正常过长短缩
口唇：
下：
正常翻卷
关节检查：
开口型（↓↙↘）张口度______指
弹响（无有）
疼痛（无有）
模型分析：
影像检查：
（1）全颌曲面断层片：
编号：
_________日期_________
所见：
_______________________________
（2）头颅侧位定位片：
无有（测量分析见表）
X线头影测量分析：
测量均值及标准差
测量值
替牙期
恒牙期
年月日
年月日
SNA
82.3±3.5
82.2±4.0
SNB
77.6±2.9
80.1±3.9
ANB
4.7±1.4
2.7±2.0
NP-FH
83.1±3.0
85.4±3.7
NA-PA
10.3±3.2
6.0±4.4
┷-NA（mm）
6.6±1.5
6.7±2.1
┷-NA
22.4±5.2
22.8±5.7
┯-NB（mm）
6.6±1.5
6.7±2.1
┯-NB
32.7±5.0
30.3±5.8
┷-┯
122.0±6.0
125.4±7.9
┷-SN
104.8±5.3
105.7±6.3
MP-SN
35.8±3.6
32.5±5.2
FH-MP
31.8±4.4
31.1±5.6
┯-MP
94.7±5.2
91.6±7.0
Yaxis
65.5±2.9
66.3±7.1
Po-NB（mm）
0.2±1.3
1.0±1.5
测量结果分析：
诊断：
因素：
机制：
安氏分类：
设计图
医师签名：
家长/患者签名：
年月日
病程记录
正畸治疗同意书
正畸治疗是可自主决定的过程，像身体的其他部位进行治疗一样，正畸治疗也具有一定的风险和局限性，但一般不会妨碍治疗，在决定治疗之前应对此加以考虑。
可能会影响治疗结果的一些可预测因素
合作：
对于大多数患者来说，患者的合作会获得显著的效果。
对矫治器的护理：
载矫治器时，不良的刷牙会造成牙体龋坏，而良好的口腔卫生、减少糖的摄入、有选择性地进食、在发现带环松动时及时汇报将有助于减少龋坏、色素沉着以及牙龈问题，应当定期（3~6个月）进行洁牙及口腔检查。
戴牵引器（面弓）和弹性牵引：
这些力作用于牙齿，使牙齿向预定位置移动，戴用的时间长短影响着牙齿的移动情况，请按要求戴。
当牵引时，面弓与颊面管脱离可能会造成伤害。
按时就诊：
失约会造成许多时间安排上的问题以及延长治疗时间。
可能会影响治疗结果的一些不可预测因素
肌肉习惯：
口呼吸、吮指、咬唇、吐舌（异常吞咽）等口腔不良习惯会阻碍牙齿向正确的位置移动或在矫治器去除之后复发。
异常的骨骼型以及脑面部生长会使治疗结果不理想，影响面型的改变以及在保持阶段造成牙齿移动，这时可以考虑手术治疗。
治疗结束后的牙齿移动：
牙齿有恢复到原有位置的趋势，有些变化是希望的，有些则是不希望的。
经常发生的情况有扭转、下前牙拥挤、拔牙部位及上中切牙之间的少量间隙等。
颞颌关节问题：
在正畸治疗之前、过程中或结束后由于下颌的运动都可能会出现颞颌关节的问题。
牙齿的位置、咬合或原有的无症状的颞颌关节问题都珂能是造成的原因。
可以通过咬合调整（选择性调磨牙齿）或其他特殊治疗方法来改善咬合或关节的关系。
埋藏牙：
在试图移动埋藏牙（不能正常萌出的牙齿）时，尤其是尖牙和第三磨牙可能会出现的牙周问题、复发或该牙齿的丧失。
牙根吸收：
在治疗过程中可能出现牙根的吸收，健康状态下不会有大的问题。
外伤、埋藏牙，内分泌功能紊乱或特发因素等也可能造成牙根吸收。
严重的牙根吸收增加了牙齿早失的可能性。
死髓牙：
因外伤或其他原因受伤的牙齿在一段时间之内会发生牙髓坏死。
这种牙齿在治疗过程中可能会变色或急性发作，需要牙体治疗（根管）。
牙周问题（牙龈疾患）：
在治疗前以及治疗过程中会出现这种问题。
而且可能在治疗过程中加重并造成牙槽骨吸收。
良好的口腔卫生以及定期的预防工作有助于控制这一状况。
我同意在治疗前、治疗过程中以及治疗后照面部、口内照片及X线片，并可由医生在科学论文或演示过程中使用。
我证实我已阅读或听到这项协议，明白可能出现的问题，同意进行正畸治疗。
签名：
_______日期:
_______
病历书写应注意的地方
1病历书写的各项记录必须有完整日期。
2病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰，表达准确。
出现错字时应当用双线划在错字上。
使用中文或医学术语，按照规定的内容书写，并相应医生签字。
3住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
4上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
5因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
6对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
------
口腔常见知情同意书汇编
正畸治疗合同书
患者：
性别：
年龄：
编号：
亲爱的患者及家长朋友，您好！
欢迎来我院进行正畸治疗。
正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。
为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。
1．矫正费用：
成人（18岁以上）：
元。
儿童：
元。
（不包括：
X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。
治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。
4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5．因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6．经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。
病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7．患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8．按时复诊。
因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9．自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10．因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
患者家长签字：
电话：
日期：
拔牙手术协议书
我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除，或我自己强烈要求拔除我的牙齿。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1、炎症与恶性肿瘤：
急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：
高于180/100mmHg。
4、血液病：
贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：
对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：
1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9、特殊情况与医生联系，医生电话：
6267333。
我同意按医嘱要求的做定期检查。
同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。
对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
因此，我进一步建议：
在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。
日期病人证人
。
拔牙知情同意书
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项.在"有"上打"∨".如国病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责.
姓名________性别________年龄________职业_____________
籍贯______________________住址__________________________
1.有无拔牙史（有无）2.有无药物及麻醉过敏史（有无）
3.有无血液病（血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等）（有无）
4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病（有无）
5.是否处于月经期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎症期（是否）
在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症.晕厥.牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位.上颌窦穿孔.下颌管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗.
经治医生____________同意拔牙病员_________
年月日
_________口腔科
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4.拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面.
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,
4.拔牙后出现感染.疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍.
6.一般拔牙后2----3月需镶假牙
___________________口腔科
烤瓷修复协议书
医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：
牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。
牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：
牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。
有时需要使用麻药。
在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：
冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生费时等。
医生已经告诉我：
对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
我同意按医嘱要求的做定期检查。
在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。
根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。
我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：
这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。
石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。
有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。
对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。
因此，我进一步建议：
在我的治疗前或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。
烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。
日期病人证人
。
治疗同意书
拟定治疗方法：
口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4．
根据您的病情，您需要进行上述治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经
口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断
口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症
口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形
口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名
（需附有效证件复印件、授权文件
7.口腔修复同意书
患者：
性别：
年龄：
病历编号:
诊断：
治疗方案：
患者及家属朋友，您好！
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。
以下情况请考虑后签字。
1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。
2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
10、其它可能出现的情况：
我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。
患者或家属意见：
与患者关系
签名：
日期：
年月日
医师签名：
日期：
年月日
牙体牙髓病治疗须知
随着社会文化和经济的发展，临床医生面临越来越多的医患沟通问题。
患者有权利了解自己的病情和相关问题，医师有责任尽到告知责任。
然而，医疗问题的专业性很强，任何治疗方法都有其不确定性的问题。
怎样向患者解释，
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