东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略.docx
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东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
作者：
王光亮
单位：
东北国际医院原北京大学国际医院
作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？
接下来是个人的一些心得，希望对大家能够
有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：
利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：
（1）盐酸利多卡因注射液说明书：
【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：
1静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg
2静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
3极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大
维持量为每分钟4mg
（3）不良反应：
可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：
1对局部麻醉药过敏者禁用。
2阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：
本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R
间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：
可达龙）：
1适应证：
当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：
房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
2用法用量：
不要向输液中加入任何其他制剂。
胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。
胺碘酮个体差异较大，需要给予负荷剂量来抑制危及生命的心律失常，同时进行精确的剂量调整。
通常初始剂量为24小时内给予1000mg胺碘酮，可以按照下表的用法给药。
胺碘酮注射液推荐剂量
第一个24小时
先快：
头10分钟给药150mg（15mg/min）。
负荷滴注
维持滴注
3ml胺碘酮注射液（150mg于100ml葡萄糖溶液（浓度=1.5mg/ml）中。
滴注10分钟。
后慢：
随后6h给药360mg（1mg/min）。
18ml胺碘酮注射液（900mg于500ml葡萄糖溶液（浓度=1.8mg/ml）中。
剩余18h给药540mg（0.5mg/min）。
将滴注速度减至0.5mg/min
第一个24h后，维持滴注速度0.5mg/min（720mg/24h），浓度在1〜6mg/ml（胺碘酮注射液浓度超过2mg/ml，需通过中央静脉导管给药），需持续滴注。
当发生室颤或血流动力学不稳定的室速，可以追加胺碘酮注射液150mg
溶于100ml的葡萄糖溶液给药。
需10min给药以减少低血压的发生。
维持滴注的速度可以增加以有效抑制心律失常。
胺碘酮注射液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5mg/ml以下，出现上述情况较少。
所以如需静脉滴注超过1小时的，胺碘酮注射液浓度不应超过2mg/ml，除非使用中心静脉导管。
体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
根据胺碘酮的给药途径和考虑到该适应症的应用状况，如果能够立刻获得，
则推荐使用中心静脉导管；否则，使用最大的外周静脉并以最高的流速通过外周静脉途径给药
初始静脉注射给药剂量为300mg（或5mg/kg），稀释于20ml的5%葡萄糖溶液中并快速注射。
如果室颤持续存在，需考虑静脉途径追加150mg（或2.5mg/kg）。
注射器内不得添加其他任何药品
3本品在如下情况下禁用：
窦性心动过缓和窦房传导阻滞，病人未安置人工起搏器；窦房结疾病，病人未安置人工起搏器（有窦性停搏的危险）；
高度房室传导障碍，病人未安置人工起搏器；双或三分支传导阻滞，除非安装人工起搏器；甲状腺功能异常；已知对碘、胺碘酮或其中的辅料过敏；妊娠；循环衰竭严重低血压静脉推注禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）。
3岁以下儿童（因含有苯甲醇）
本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射
哺乳期。
禁止与某些可导致尖端扭转性室速的药物合用：
-Ia类抗心律失常药（奎尼丁、双氢奎尼丁、丙吡胺）
-川类抗心律失常药（索他洛尔、多非利特、伊步利特）
-其他药物：
苄普地尔，西沙必利，二苯马尼，静注红霉素，咪唑斯汀，莫西沙星，静注螺旋霉素，静注长春胺（见药物相互作用）
-舒托必利
-精神抑制剂：
喷他咪（注射用药时）
这些禁忌症不适用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
4注意事项：
必须预防低血钾的发生（并纠正低血钾）；应当对QT间期进行监测，如果出现“尖端扭转型室性心动过速”，不得使用抗心律失常药物（应给予心室起搏，可静脉给予镁剂）。
由于存在血流动力学风险（重度低血压、循环衰竭），通常不推荐静脉注射；任何时候需尽可能静脉滴注。
同一注射器中不可混入其他制剂。
不可在同一注射容器中加入其他药品。
如胺碘酮需持续给药，应通过静脉滴注方式（见用法用量）。
看过了说明书之后，我们明白了。
在室上性心律失常导致的血流动力学异常的情况下，我们用利多卡因是无效的。
在室性心律失常，两者都有效。
预激综合征时是不能用利多卡因的，但是却可以用胺碘酮。
那么室性心律失常时，选择谁更好呢？
二、目前胺碘酮在心肺复苏中的位置。
1、在2015年美国心肺复苏指南中存在如下叙述：
胺碘酮是心脏骤停期间
一线的抗心律失常药，因为临床上已证实它能提高难治的室颤/无脉室速的成年
患者的ROSC（returnofspontaneouscirculation,ROSC）（自主循环恢复）率
和入院率。
当室颤/室速对心脏复苏术、除颤治疗无反应时，可考虑给予胺碘酮。
如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因，但是临床试验证明，利多卡因与胺碘酮相比不能提高自主循环恢复率。
2、在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究（ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLiocaineforshock-resistantVEtricular
fibriliation）：
本实验中，观察随机对照胺碘酮及利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助治疗的效果。
入选那些在院外发生室颤并且已接受3次除颤、和静推肾上腺素后仍然室颤，或室颤已转复然后再次复发的患者。
随机被分为胺碘酮组和利多卡因组。
主要终点事件是被成功转运至医院。
收入了347例患者，平均年龄67+-14岁。
医务人员被派遣至到达时间7+-3分钟，从派遣至给药时间25+-8分钟。
胺碘酮组22.8%成功入院；禾U多卡因组12%成功入院。
在那些从派遣至给药等于或低于24分钟的患者中胺碘酮组
27.7%成功入院；禾I」多卡因组15.3%成功入院。
ALIVE试验结果：
胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效。
对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因。
越早使用胺碘酮，短期效益越大。
根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似乎说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多
卡因的指征。
数据说明了:
1、国外救护车从接到电话到到达现场平均7分钟。
2、到达现场判断情况后至药物开始输注入体内平均18分钟。
3、25分钟内完成上述抢救措施，15个人里可以有3个人成功的活着转运至医院。
那么这么看来，胺碘酮既可以用于室上性心动过速，又可以用于室性心动过速，效果还那么好，以后就全用它了！
真的可以吗？
三、交感风暴时胺碘酮的无奈！
1、2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室速风暴”定义为24H内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。
频繁的ICD放电，也是一种“室速风暴”。
交感风暴、室速风暴和ICD风暴是同义语，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋。
交感兴奋时，各脏器广泛反应，但心脏和血管的反应最敏感、最显著，因此交感风暴的早期典型表现是快速心律失常和血压明显升高。
病例如下：
心电活动急剧严重的紊乱：
快速室速和室颤可反复发作，需要反复多次的电复律，反复发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势，每次室颤发作前窦率有升高趋势。
Vvy
AV
1例急性冠脉综合征患者，入院,4h先后发作6次,室颤发作间期逐渐缩短，胺碘酮和利多卡因均不能预防室颤发作，静脉倍他乐克2.5mg推注后交感风暴平息。
2、交感风暴的临床特点：
］
平素室速治疗有效的药物，如胺碘酮、普卡胺等变得无效或疗效不佳。
临床医生常误认为药物无效是基础心脏病或心律失常太严重的结果。
常伴有血压急
骤升高、呼吸增快等全身症状。
存在发生交感风暴的病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常。
交感风暴的心电图特征|
室速、室颤发生前常有窦率升高。
可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波,伴发ST段改变.
可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏。
室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，也可能是快速的单形性室速或室颤。
3、交感风暴的治疗对策：
交感风暴的急性期治疗：
交感风暴有极高的致死性，一旦诊断需及时阻断交感活性。
2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”治疗交感风
暴唯一有效的方法是应用静脉B受体阻滞剂（静脉注射用的倍他乐克或艾司洛尔）。
4、下面详细介绍一例交感风暴的处理病例，其中存在一些大家需要借鉴的地方：
一例由于应用艾司洛尔不当造成皮肤坏死的病人，由于病例典型，且考虑到临床医生有时忽略药物的不良反应，特对此进行一个报道，希望各位同仁能从中得到警示！
！
！
患者为一老年女性，10年前因为病窦综合症在外院安装双腔起搏器，一直工作良好，3年前又因为冠心病在外院行支架植入术，近两周自觉疲乏无力住院，经过冠脉造影无大碍，但动态心电图发现有起搏器工作不好的情况，程控后考虑为起搏器电池耗竭，随后为其更换脉冲发生器，手术顺利。
大约在术后第二晚，病人起床小便时，突然出现室速。
患者出现血流动力学障碍，值班医生遂立即进行电复律治疗，自晚6点至10半左右连续发作数次室速，曾尝试应用利多卡因，胺碘酮等药物（均系静脉用药）以期防止发生室速，但效果均欠佳。
后请坐班主任来看过后，认为是交感风暴，嘱应用艾司洛尔，由于情况紧急，估计主任亦对药物不良反应不熟悉，让10支艾司洛尔（0.2g/2ml/支）加入盐水配成共计50ml以微量泵泵入浓度为40mg/ml，至凌晨6点一直未再发作，至6点半再次欲小便时又出现一次，同样电复律成功，观察至一天后一直良好，_
随后24小时后停用艾司洛尔，改为口服倍他乐克缓释片维持。
看似治疗良好，实则忽略了药物的应用浓度，病人在应用艾司洛尔后，右手药物泵入处皮肤渗出肿胀，并最终导致皮肤坏死，为大片状，甚是骇人。
（由
于都紧张于心电变化，无人注意，直到凌晨才发现）。
目前病人一般情况良好，皮肤坏死处已请外科进行清创处理，目前还在换药中，估计植皮是不可避免的了，返回来详细看过说明书后，才注意到说明书后面介绍的不良反应，除了常见的减慢心率，低血压，加重心衰，中枢神经系统的不良反应等等，有一条药物应用浓度的说明。
艾司洛尔给予20mg/ml较10mg/ml会引起更严重的静脉刺激，包括血栓性静脉炎。
20mg/ml若溢出可能引起严重的局部反应并可能引起皮肤坏死。
应避免给予大于10mg/ml以上的浓度或周围静脉给药或通过蝴蝶管给药。
而当时的浓度达到了40mg/ml，远远超过了可能引起坏死的浓度，目前看来还是通过中心静脉应用更好，藉此病例希望引起各位同仁的关注，不起眼的排在说明书后边的注意事项，不良反应还是要多多研习。
目前国内艾司洛尔有粉针剂型和液体剂型，请大家在今后的配液时一定要注意配液浓度。
那么是不是只要能除外是交感风暴，就用胺碘酮就都可以了！
这是真的吗？
四、胺碘酮的恶梦：
1、低血钾与假性交感风暴定义：
在低血钾合并各类室性心律失常的基础上使用胺碘酮可以使心律失常加重或恶化，反复发生尖端扭转室速，甚至导致反复室颤，倍它受体阻断剂（倍他乐克、艾司洛尔）治疗无效，我们称其为假性交感风暴。
此时唯一有效的药物是：
钾。
这种情况实际上是在严重低血钾时或钾通道病变的基础上胺碘酮诱导的一种与交感风暴相似的恶性室性心律失常的临床现象，越用胺碘酮室性心律失常越严重越恶化，因此也可以称为低血钾合并室性心律失常时胺碘酮诱导的电风暴。
低血钾时不合理的使用抗心律失常药物，特别是钾通道抑制剂，使细胞内I
缺钾加重，Q-T间期进一步延长，会导致严重心律失常或原有的心律失常加重，其临床表现类似于交感风暴，但不同之处是，在严重低血钾时倍它受体阻断剂和其它抗心律失常药治疗均无效，而补钾治疗有效，在血钾纠正后，心律失常能得以纠正。
2、介绍1例病例，希望大家吸取经验及教训：
病例介绍：
患者男性，74岁。
陈旧性心梗，室壁瘤形成，冠脉造影严重三支病变,心功能IV级，强心利尿治疗。
肾功能正常。
5月8日成功地行PCI术，前降支和回旋支治疗。
术后5天反复发生宽QRS房性心动过速，导致心衰加重，给与强心和利尿治疗。
8日-13日每天钾、钠、氯均正常。
5月14日夜里突然发生室性心动过速，利多卡因、心律平、倍它阻滞剂无效。
反复使用胺碘酮，无效。
电复律3次。
5月15日上午再次频繁发作阵发性室速，伴晕厥，胺碘酮150mg/IV，无效，重复相同剂量注射并胺碘酮微量泵静脉维持，仍无效，加重为心室扑动、室颤，电除颤有效，但反复发作，利多卡因100mg/IV，倍它乐克5mg/IV，亦无效。
每次静脉使用胺碘酮后均再次复发。
共累计除颤7次，在心肺复苏后决定急诊安置ICD。
ICD术中15日早晨血生化报告单返回，血钾2.4mmol/l，立即停用胺碘酮，微量注射泵静脉补钾，补钾速度为0.8克/每小时，3小时后血钾升到3.3mmol/L以上，心律失常明显缓解（补钾治疗有效），随后补钾速度调整为0.3克/每小
时，24小时后血钾恢复正常，心律失常消失，改用口服补钾。
术后随访4年，
未发生严重心律失常，ICD未放电。
这个病例的特点是，低血钾来得突然，没有及时发现低血钾，在低血钾时发生严重室性心律失常时，各种心律失常药物均无效。
按指南严重冠心病和心衰病人应该使用没有致心律失常的Ic类药物，胺碘
酮，但胺碘酮使用后室性心律失常反而加重。
最后补钾治疗有效。
3、假性交感风暴三条经验和教训：
1各种心脏病心衰的病人在已有严重心律失常的基础上，反复短阵室性心
动过速首先要检测血钾水平，发现严重低钾血症时，如K+<3.0mmol/L应该优
先补钾治疗；
2在不了解血钾情况或发现低血钾但没有充分补钾时切勿使用静脉制剂的钾通道抑制剂治疗，在严重低血钾未纠正时倍它受体阻断剂和其它多数抗心律失常药物均无效。
3电风暴的病人使用胺碘酮后如果心律失常加重或恶化，应警惕假性交感]风暴的可能，应及时查找原因，如潜在的低血钾（细胞内缺钾）、钾通道病变（Q-T延长）及心肌复极离散度改变等。
4、心室肌细胞跨膜电位及其产生机理：
静息电位：
心室肌细胞在静息时，细胞膜处于外正内负的极化状态，其主要由K+外流形成。
动作电位：
心室肌动作电位的全过程包括除极过程的0期和复极过程的1、2、3、4等四个时期。
0期：
心室肌细胞兴奋时，膜内电位由静息状态时的-90mV上升到+30mV左右，构成了动作电位的上升支，称为除极过程（0期）。
它主要由Na+内流形成。
1期：
在复极初期，心室肌细胞内电位由+30mVi速下降到0mV左右，主要由K+外流形成。
2期：
1期复极到0mV左右，此时的膜电位下降非常缓慢它主要由Ca2吶流和K+外流共同形成。
3期：
此期心室肌细胞膜复极速度加快，膜电位由0mV左右快速下降到
-90mV,历时约100~150ms主要由K+的外向离子流（Ik1和Ik、Ik也称lx）形成。
4期：
4期是3期复极完毕，膜电位基本上稳定于静息电位水平，心肌细胞已处于静息状态，故又称静息期。
Na+Ca2+K+的转运主要与Na+--K+泵和Ca2+泵活动有关。
关于Ca2+的主动转运形式，当前，多数学者认为：
Ca2+的逆浓度
梯度的外运与Na+顺浓度的内流相耦合进行的，形成Na+-Ca2咬换。
5、低钾血症对机体的影响，低钾血症的症状取决于失钾的快慢和血钾降低的程度。
失钾快则症状出现快，而且也较严重；失钾慢则缺钾虽已较重，症状也不一定显著。
对心脏兴奋性的影响：
按理论推测，细胞外液钾浓度降低时，由于细胞膜内外K+浓度差增大，细胞内K+外流应当增多而使心肌细胞静息电位负值增大而呈超极化状态。
但实际上当血清钾浓度降低特别是明显降低（如低于3mmol/L）
时，静息电位负值反而减少，这可能是由于细胞外液钾浓度降低时，心肌细胞膜
的钾电导降低，从而使细胞内钾外流减少，而基础的内向钠电流使膜部分去极化所致。
静息电位负值的减少使静息电位与阈电位的距离减小，因而引起兴奋所需
的剌激也较小，所以心肌的兴奋性增高。
细胞外液钾浓度降低时对钙内流的抑制作用减小，故钙内流加速而使复极化2期（坪期）缩短，心肌的有效不应期也随之而缩短。
心肌细胞膜的钾电导降低所致的钾外流减小，又使3期复极的时间延长。
3期复极时间的延长也就说明心肌超常期延长。
低血钾延长中层心肌细胞动作电位，增加跨室壁复极离散，增加复极不均一性，这是心肌病易发室性心律失常的重要促发因素。
五、最后与大家分享1例我值班时遇见的病例：
患者女性，26岁，怀孕31周。
心悸1小时入院。
查体：
心率200次/分，心律齐，未闻及杂音。
血压80/50mmHg神清语明。
余查体无异常。
化验均正常。
血钾正常。
患者发病心电图
患者经过多次刺激迷走神经（如压舌板诱发呕吐反射、Valsalva动作、按
摩颈动脉窦）均失败。
情况危急，患者存在血流动力学异常。
血压低，再不纠正心律失常就会马上发生胎盘早剥！
！
！
此时您的答案是：
利多卡因？
胺碘酮？
艾司洛尔？
氯化钾？
食道调搏？
射频消融？
腺苷？
正确的答案是食道调搏。
但是可惜那天我们做不了食道调搏。
我最后选择了三磷酸腺苷二钠注射液20mg/2ml静推。
静推腺苷后恢复窦律
小结：
1、我们看了指南、学习了ALIVE试验知道了心肺复苏室颤时应首选胺碘酮，胺碘酮真是个好药。
2、交感风暴时应该应用艾司洛尔，而不是一味的把着胺碘酮不放，胺碘酮有局限性。
3、假性交感风暴时应用胺碘酮反而加重病情，只有补钾一条路。
4、最头痛的就是孕妇的心律失常！
5、祝愿大家在恶性心律失常面前都可以做到得心应手！
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