肠痈中医临床路径.docx
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肠痈中医临床路径
肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性)。
一、肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为肠痈(TCD编码:
BWV020)
西医诊断:
第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性)(ICD10:
K35.902)
行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术(ICD9CM-3:
47.09/47.0101)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)
1)转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2)可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3)右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛,腹肌紧张。
腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4)血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(2)西医诊断标准:
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1)病史:
转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史)。
2)体格检查:
体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。
3)实验室检查:
血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;如可疑宫外孕,查尿HCG。
4)辅助检查:
腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有 右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成。
2.证候诊断
参照李曰庆、何清湖主编的《中医外科学》(中国中医药出版社,第3版)。
肠痈(急性阑尾炎)临床常见证候及诊断:
瘀滞证:
不发热或发热,腹胀,恶心呕吐。
苔白腻,脉弦紧。
气滞为主者,腹痛绕脐,尚未固定,腹壁柔软;血瘀为主者,痛点固定在右下腹,拒按,有轻度反跳痛。
湿热证:
右下腹痛加剧,有明显反跳痛及肌紧张,发热口干,便秘溲赤。
舌质红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。
热毒证:
腹痛剧烈,可遍及全腹,有弥漫性压痛,反跳痛及肌紧张,或有界限不清之包块。
高热。
舌质红绛而干,苔黄厚干燥或黄厚腻,脉弦滑数,或洪大而数。
(三)治疗方案的选择
根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)、《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.诊断明确者,建议手术治疗。
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗。
3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
4.患者愿意接受中药口服治疗。
(四)标准住院日为≤7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合肠痈(TCD编码:
BWV020)和急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性)(ICD10:
K35.902)疾病编码的患者。
2.有手术适应证,无手术禁忌证。
3.辩证分型为瘀滞证、湿热证或热毒证。
4.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
(六)排除标准
1.进入路径时具有其他疾病诊断,且在治疗期间需特殊处理并影响肠痈中医临床路径流程实施。
2.进入路径时为阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎患者。
3.正在进行本路径之外的其他治疗方案者。
4.对本路径中治疗方法不适应者。
(七)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(八)术前准备,入院所必须的检查项目
1.必须检查的项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规+OB
(2)凝血功能、肝肾功能或血生化
(3)感染性疾病筛查(乙肝、甲肝、丙肝、戊肝、艾滋病、梅毒等)
(4)心电图
(5)胸透或胸部X光片
(6)阑尾区超声检查
2.其他根据病情需要而定:
如血尿淀粉酶、电解质、腹部立位X光片、消化系、泌尿系超声、妇科检查等。
(九)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时。
3.如手术时间超过4小时,加用1次。
(十)治疗方法
1.内治法:
辨证选择口服中药汤剂。
(1)瘀滞证:
症状:
不发热或发热,腹胀,恶心呕吐。
苔白腻,脉弦紧。
气滞为主者,腹痛绕脐,尚未固定,腹壁柔软;血瘀为主者,痛点固定在右下腹,拒按,有轻度反跳痛。
治法:
行气活血,通腑泻热。
主方:
大黄牡丹汤合红藤煎加减。
药味:
大黄(后下)、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝(烊化)、红藤、地丁草、乳香、没药、连翘、玄胡、甘草、金银花。
加减:
气滞重者,加青皮、枳实、厚朴;瘀血重者,加丹参、赤芍;恶心加姜半夏、竹茹。
(2)湿热证:
症状:
右下腹痛加剧,有明显反跳痛及肌紧张,发热口干,便秘溲赤。
舌质红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。
治法:
通腑泻热,利湿解毒。
主方:
复方大柴胡汤加减。
药味:
柴胡、黄芩、枳壳、川楝子、大黄(后下)、玄胡、白芍、蒲公英、木香、丹参、甘草。
加减:
湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁;热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏;右下腹包块加炮山甲、皂角刺。
(3)热毒证:
症状:
腹痛剧烈,可遍及全腹,有弥漫性压痛,反跳痛及肌紧张,或有界限不清之包块。
高热。
舌质红绛而干,苔黄厚干燥或黄厚腻,脉弦滑数,或洪大而数。
治法:
通腑排脓,养阴清热。
主方:
大黄牡丹汤合透脓散加减。
药味:
大黄(后下)、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝(烊化)、生黄芪、当归、炒山甲(先煎)、川芎、皂角刺。
加减:
若持续性高热或往来寒热,热在气分者加白虎汤,热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤;腹胀者加厚朴、青皮;腹痛剧烈加延胡索、广木香;口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉;大便似痢不爽加广木香、黄连;小便不爽加白茅根、车前子。
2.手术:
手术日为住院当天。
(1)麻醉方式:
连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
(2)手术方式:
行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术,顺行或逆行切除阑尾。
(3)病理:
术后标本送病理检查。
(4)实验室检查:
术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
3.护理:
辨证施护。
(十一)术后住院恢复≤7天
1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗。
2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食。
3.术后2-3天切口换药。
如发现切口感染,及时进行局部处理。
4.术后复查血常规。
5.术后1-3日可应用中药改善肠胃功能或辩证施治。
(十二)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
1.患者一般情况良好,恢复正常饮食。
2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常。
3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。
(十三)有无变异及原因分析
1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
可根据情况服用中药,见中医辨证。
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
二、肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肠痈(急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎)(TCD编码:
BWV020、ICD10:
K35.902)
行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术(ICD9CM-3:
47.09/47.0101)。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日 标准住院日:
≤7天
时间
住院第1天
(急诊手术)
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
●询问病史,体格检查
●书写病历
●上级医师、术者查房
●制定治疗方案
●完善相关检查和术前准备
●交代病情、签署手术知情同意书
●通知手术室,急诊手术
●上级医师查房
●汇总辅助检查结果
●完成术后第1天病程记录
●观察肠功能恢复情况
●中医查房
●观察切口情况
●切口换药
●完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
●Ⅰ级或Ⅱ级护理
临时医嘱:
●术前禁食水
●急查血、尿常规(如门诊未查)
●急查凝血功能
●肝肾功能或生化、电解质
●感染性疾病筛查
●心电图、粪常规+OB
●胸透或者胸部✠光片、腹部立位✠光片
●根据病情需要作相关检查
长期医嘱:
●Ⅰ级护理
●术后禁食水
临时医嘱:
●中药应用
长期医嘱:
●Ⅰ级护理
●术后禁食水或半流食
临时医嘱:
●根据患者情况决定检查项目
●中药应用
主要
护理
工作
●入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
●术前准备
●术前宣教
●观察患者病情变化
●嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
●观察患者一般状况,切口情况
●患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
●饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4天
(术后第3天)
住院第5天
(术后第4天)
住院第6-7天
(术后第5-6天)
主
要
诊
疗
工
作
●上级医师查房
●复查血常规及相关生化指标
●完成术后第3天病程记录
●观察患者切口有无血肿,渗血
●进食情况及一般生命体征
●观察切口情况,有无感染
●检查及分析化验结果
●检查切口愈合情况与换药
●确定患者出院时间
●向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
●开具出院诊断书
●完成出院记录
●通知出院处
●联系方式记录,以便今后回访
重
点
医
嘱
长期医嘱:
●Ⅱ级护理
●半流食
临时医嘱:
●复查血常规及相关指标
●中药应用
长期医嘱:
●Ⅱ级护理
●普食
临时医嘱:
●通知出院
主要护理工作
●观察患者一般状况及切口情况
●鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
●观察患者一般状况及切口情况
●鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
●协助患者办理出院手续
●出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名