医院核心制度.docx

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医院核心制度

医院核心制度

（-）首诊负责制

（1）首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。

（2）要以高度的责任心和同情心接诊人，做到问诊仔细，检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，让病人及家属放心。

（3）按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。

（4）经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。

（5）经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。

（6）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。

（二）会诊制度

（1）急诊会诊：

凡疑难危重病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后15分钟内派医师到达会诊地点。

（2）科内会诊：

由住院医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（3）科间会诊：

由住院医师提出经上级医师同意签名，书面邀请会诊科室医师，应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。

普通会诊在接到邀请通知48小时内完成。

（4）院内大会诊：

由科主任提出经医务办同意，通知有关科室副主任医师以上人员参加，由申请科室主任或医务办主持。

 （5）申请院外会诊：

由科主任提出，经医务办同意，并报请主管院领导审批后，由医务办负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊。

（6）本院医师到院外会诊，由医务办根据对方要求派人参加，被派人员应先到医务办办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。

（7）点名会诊：

科内大查房讨论需它科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。

（三）查对制度

   一、临床科室

   1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

   2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

   3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

   4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。

   5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

   二、手术室

   1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

   2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

   3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

   三、药房

   1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

   2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

   3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

   四、血库

   1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。

本科人员不得涂改。

   2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。

单人值班时配血必须重复一次。

   3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

   五、检验科

   1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

   2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

   3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

   4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

   5、送报告时，查对科别、病房。

   六、病理科

   1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

   2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

   3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

   4、发报告时查对单位。

   七、放射线科

   1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

   2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

   3、发报告时查对科别、病房。

   八、理疗科及针灸室

   1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

   2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

   3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。

   4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

   九、供应室

   1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

   2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

   3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

   十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等）

   1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

   2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

   3、发报告时，查对科别、病房。

（四）三级医师查房制度

（1）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；

   ①每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

   ②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。

   ③抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

   ④利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平。

   ⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。

（2）主治医师查房制度：

   ①每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加。

   ②对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

   ③对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

   ④对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

   ⑤疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师）查房。

   ⑥对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

   ⑦检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误。

   ⑧检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。

   ⑨决定病人的出院、转科问题。

   ⑩注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（3）住院医师查房制度：

   ①对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。

对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。

   ②对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

   ③及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

    ④向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

   ⑤检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

   ⑥作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

（五）病例讨论制度

（1）临床病例讨论

   ①医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

   ②临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

   ③每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

   ④开会时由主治科主任或安排有关医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

   ⑤临床病例（临床病理）讨论会有详细记录，要以全部或摘要归入病历内。

（2）出院病历讨论

   ①科室应定期进行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

   ②出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持），或分病室（组）举行（由病室负责医师主持），主治医师经管的住院医师和实习医师参加。

　　③出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

   A、记录内容有无错误或遗漏；

   B、是否按规定顺序排列；

   C、确定出院诊断和治疗结果；

   D、是否存在问题，取得哪些经验教训。

   ④一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

 （3）疑难病例讨论：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

 （4）术前病例讨论：

对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前讨论。

由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

订出手术方案，手术后观察事项，护理要求等，讨论情况另立专页。

一般手术，也要进行相应讨论。

（5）死亡病例讨论：

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后举行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务办派人参加。

讨论情况详细记录入病历中。

（6）凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题：

   ①死亡原因；

   ②诊断是否正确；

   ③治疗护理是否恰当及时；

   ④从中吸取哪些经验和教训；

   ⑤今后的努力方向。

（7）教学病例讨论：

对典型和特殊的罕见的病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，；提高医疗水平。

（六）危重病人抢救与报告制度

（1）急危重病人的抢救是为了争取时间抢救病人的生命，必须争分夺秒。

（2）急诊抢救工作由总住院以上医师和护士长组织，由急诊科医师及有关科室的急诊值班医师、主班护士实施。

病情危重时，应请值班主任或咨询班医师到现场。

重大事故或成批伤员的抢救应报告急诊科值班主任或科主任，必要时报告医务办或医院行政值班室，由院领导组织有关科室共同进行抢救。

所有参加抢救人员必须听从指挥，分工明确，紧密配合，严肃认真、积极救治，密切观察，详细记录，抢救结束后应当认真总结经验，予以汇报。

（3）抢救室和监护室内应有紧急抢救、危重病例的抢救预案，医、护人员应熟练掌握常用急危重症抢救技术和抢救仪器、设备的使用，并保持抢救仪器、设备处于良好使用状态。

（4）一切抢救工作要作好记录，医嘱要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

抢救工作遇到困难时，应及时请示上级医师或护士长，迅速解决。

 （5）急、危重病人抢救时，在值班医师到达前，护士应酌情预先处理，如吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道、止血、生命体征监护等。

（6）抢救过程中，医护人员必须密切配合，严格执行查对制度，口头医嘱护士必须重复一遍，确诊无误后方可执行，以免发生差错事故。

各种抢救药物的安瓿、输液输血空瓶空袋用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。

各种抢救物品仪器、设备使用后要及时归还原处，清洗、消毒、补充。

（7）病人经过抢救脱离危险后，应在病情允许的情况下由医师或护士护送到急诊ＩＣＵ、留观室、急诊病房或送专科病房住院治疗，并在床旁交待病情。

（8）抢救过后，主管医师应写好抢救记录，并将抢救结果报告上级医师；重大抢救工作结束后，应由急诊科组织人员进行小结，并将抢救结果向医务办汇报。

（七）医师值班、交接班制度

（1）各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

（2）45岁以下（含45岁）的副主任医师、主治医师必须参加病房值班（中、晚、夜班及节假日班），且不得小于总值班量的50％（如每周应保证有三天以上有上述人员值班）。

（3）急诊科45岁以下（含45岁）的副主任医师、主治医师必须参加急诊值班（中、晚、夜班及节假日班），且不得小于总值班量的50％（如每周应保证有三天以上有上述人员值班）。

（4）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（5）各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记录交班簿，并做好口头交班工作。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（6）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（7）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

（8）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（9）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（10）每日早晨，值班医师在晨会上应将病员情况重点向主治医师和病员全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。

（八）手术分类管理制度

（1）按照手术的难易程度、大小、是否曾开情况分为：

   ①一类手术：

简单小型手术；

   ②二类手术：

小型手术及简单中型手术；

   ③三类手术：

中型手术及一般大手术；

   ④四类手术：

疑难重症大手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（2）按照医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责：

   ①住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

   ②主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

   ③副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者。

   ④主任医师可担当三、四类手术术者。

   ⑤上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术管理，以确保手术质量。

（九）病历书写规范与管理制度

1、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

   （3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

   （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

   （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

   （6）日期和时间写作举例：

2002.1.26.4/20/am或5pm。

   （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

   （8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

   （3）重要检查化验结果应记入病历。

   （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

   （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

   （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

   （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

   （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4、住院病历（完整病历）书写要求

（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

   （3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

   （4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。

   （5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改6处以上者应重新抄写。

5、入院记录书写要求

（1）入院记录是住院病缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。

一般在患者入院后24小时完成。

（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。

   （3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。

   （4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

   表格式病历的书写要求与格式：

   1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

   2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

   3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

 7、病历中其他记录的书写要求

（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

（2）手术患者的术前准备。

术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。

   （3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

   （4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（十）医疗技术准入制度

   1、凡申请开展的新技术、新业务为本地区已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件（人员、设备、房舍）经技术准入审批委员会审核后即可开展。

   2、凡申请开展的新技术、新业务为国内已经开展本地区同行业尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，由医务科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论，技术准入审批委员会论证确保病人安全的应急预案，院长批准，需报上级部门批准的，上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。

   3、拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括：

（1）新技术项目名称、工作方法、人员资质、所需设备条件、临床应用可行性方案。

（2）写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。

   （3）新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规以及有关伦理政策。

   （4）开展的新技术、新业务可能存在各种风险以及相应的防范措施。

开展新技术、新业务必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，作出防范预案。

   4、院技术准入审批委员会对新技术、新业务进行风险评估，提出审批意见。

   5、医务科每半年向院技术准入审批委员会提交项目管理报告。