医院质量管理评价表.docx

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医院质量管理评价表

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表

医疗机构：

项目

评价要素及分值

评价方法及评价标准

得分

一、组织管理（6分）

1、成立医疗质量管理领导小组（1分）；

2、有年度医疗质量管理工作计划或安排（1分）；

3、有院内医疗质量督查、评价及记录（2分）；

4、分管院长是否积极、主动、有效的开展医疗质量管理工作（2分）。

1、查阅文件、会议记录:

缺组织扣1分；

2、查阅文件:

缺计划安排扣1分；

3、查阅相关工作记录:

缺记录扣1分，每月少于1次扣0.5分，记录无实质内容扣0.5-1分；

4、询问单位领导、职工，考评单位医疗质量管理规范程度与实绩:

视实际情况酌情评分。

备注：

小项分值扣完为止，不计负分，以下同。

二、质量改进（10分）

1、医疗质量管理领导小组定期召开工作会议（2分）；

2、通过自查和上级检查找出了明确的质量问题（2分）；

3、对应存在问题，制定了改进措施（2分）；

4、落实改进措施，有整改效果评价（2分）；

5、奖罚措施到位（2分）。

1、查阅会议记录:

缺记录扣1分，每半年少于1次扣0.5分；

2、查阅书面资料:

缺记录扣1分，记录无实质内容扣0.5-1分；

3、查阅书面资料:

无改进措施扣1分；

4、查阅资料、现场察看:

无效果评价相关材料扣0.5分，无实际效果扣1分；

5、查阅文件、会议记录，有经济奖罚措施的查看会计凭证:

无相关记录酌情扣分。

三、依法执业（5分）

1、按登记的诊疗科目执业（1分）；

2、医疗机构执业许可证按期校验（1分）；

3、无科室外包（1分）；

4、医师、护士持证上岗（1分）；

5、无超范围执业（1分）。

1、现场查看:

超科目执业扣1分；

2、现场查看:

许可证未按期校验扣1分；

3、现场查看:

有外包行为扣1分；

4、现场查看:

发现1名无证上岗扣1分；

5、现场查看、查阅病历及相关登记；发现超范围执业扣1分。

注意：

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八、医疗安全（5分）

1、定期开展全员医疗安全教育（2分）；

2、建立医疗纠纷防范预案和处理程序（1分）；

3、医疗事故争议及时按规定上报（1分）；

4、履行告知义务（1分）。

1、查阅会议或培训记录、询问员工：

安全教育每年少于1次扣1分，未开展扣2分；

2、查看材料：

缺材料扣1分；

3、对照局医政股登记：

未按规定报告扣0.5分；

4、查阅病历：

发现1例未按规定扣0.5分。

检查人员:

检查日期:

年月日

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表

医疗机构：

项目

评价要素及分值

评价方法及评价标准

得分

四、门诊急诊医技科室管理（8分）

1、门诊登记完整（1分）；

2、门诊病历及时、规范（1分）；

3、法定传染病报告及时（1分）；

4、实行24小时应诊制度（1分）；

5、急救物品完好率100%（1分）；

6、抢救登记、抢救记录及时、规范（1分）；

7、医技科室检查登记完整（1分）；

8、各种报告单书写及时、规范（1分）。

1、现场查阅门诊登记：

发现一个科室无登记扣0.5分，登记不全扣0.5分；

2、现场查看、查阅住院病历：

发现一例无门诊病历扣0.25分，书写不规范酌情扣分；

3、查对防保站资料：

发现漏报1例扣0.5分；

4、现场查看、询问病人、模拟：

值班人员不在岗扣0.5分，二线值班人员接通知5分钟不到岗扣0.5分；

5、现场查看：

急救室必备设备、药品不齐全或设备不能正常使用扣0.5-1分；

6、现场查阅登记本、病历：

无抢救登记本扣0.5分，对应病历病程记录发现漏记1例扣0.5分；

7、现场查看：

发现一个科室不登记扣1分，登记不完整扣0.5分；

8、随机查阅各种报告单：

报告单不规范扣0.5分，不及时扣0.5分。

七、准入制度（2分）

1、新开展项目实行准入审批（1分）；

2、手术等次符合医院规模和综合救治能力（1分）。

1、现场查看：

发现1项未审批扣1分；

2、查手术登记：

无手术登记本扣1分，发现1例手术超范围扣0.5分。

十一、处方管理（4分）

1、处方式样符合标准（1分）；

2、门诊处方合格率达90%（2分）；

3、定期开展处方点评（1分）。

1、查阅处方：

不符合《处方管理办法》要求扣0.5分；

2、统计100张门诊处方：

每降低5%扣0.5分；

3、查看记录：

未开展点评扣1分，每半年少于1次扣0.5分，点评不实扣0.5分。

十三、毒麻药品管理（4分）

1、组织与制度建设。

成立麻醉药品和精神药品管理组织和相关制度（1分）；

2、调配与使用管理。

有资格的执业医师开具处方，使用专用处方，对处方专册登记，患者签署《知情同意书》，且门诊患者建立病历（1分）；

3、采购储存与安全管理。

专用保险柜库，专簿记录，专人保管；出入库双人验收，回收空安瓶及销毁有记录；购入、储存、发放、调配、使用实行批号跟踪管理，帐、物相符（2分）。

1、查阅文件资料，未建立管理组织扣0.5分；未建立麻醉药品和精神药品相关制度（采购储存、调配使用、安全管理）扣0.5分；

2、现场查看专用处方及处方登记，发现无资格医师处方，一例扣0.5分；专用处方登记主要项目（患者姓名、疾病名称、用药名及剂量、批号、医师、调配、日期）不全，酌情扣分；抽查建立门诊病历和患者签署《知情同意书》情况，未建立和未履行患者签署同意书扣0.5分，病历资料不全扣0.5分；

3、现场查看。

无专用柜库双人加锁扣0.5分，无专簿记录专人保管扣0.5分，无空安瓶回收及销毁记录扣0.5分，帐物不符扣0.5分，未实行批号跟踪管理扣0.5分。

十六、中医工作（4分）

1、有中医临床科室和中药房（1分）；

2、配备基本人员和基本设备（1分）；

3、基本满足当地中医药服务需求（1分）；

4、重视中医药人才培养与培训（1分）。

1、现场查看：

中心卫生院设置2个中医临床科室，不达标扣0.5分，无中药房扣0.5分；一般卫生院设置1个中医临床科室，不达标扣0.5分；

2、有中医执业医师（或大专以上学历中医药人员）：

中心卫生院2名，一般卫生院1名，不达标扣0.5分，基本设备不配套酌情扣分；

3、查看门诊日志和病历、处方，了解医院中医药诊疗情况，不能满足基本需求酌情扣分；

4、未参加基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目培训扣0.5分。

检查人员:

检查日期:

年月日

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表

医疗机构：

项目

评价要素及分值

评价方法及评价标准

得分

五、核心医疗制度执行情况（11分）

严格执行核心医疗制度，包括：

1、首诊负责制（1分）；

2、分级查房制度（1分）；

3、会诊制度（1分）；

4、疑难病例讨论制度（1分）；

5、术前讨论制度（1分）；

6、死亡病例讨论制度（1分）；

7、手术审批制度（1分）；

8、临床输血审批制度（1分）；

9、转诊转院制度（1分）；

10、交接班制度（1分）；

11、急诊抢救制度（见门急诊管理）；

12、病历书写制度（见病历管理）；

13、医患沟通制度（1分）。

抽查病历以30份为基数。

1、现场察看、询问病人：

发现1例推诿病人现象扣1分，不负责任扣0.5分；

2、查阅病历：

无上级医师查房记录扣0.5分，不规范扣0.5分；

3、查阅病历：

病历不能体现扣0.5分；

4-6、查阅病例讨论记录本、病历：

无记录本、无记录，缺1项扣0.5分，病程记录缺项扣0.5分；

7、查制度、手术通知单：

无制度扣1分，无手术通知单扣0.5分，不能体现分级审批扣0.5分；

8、查输血通知单：

无输血通知单扣0.5分，无审批签字扣0.5分；

9、查转诊转院登记：

无登记扣0.5分，无审批签字扣0.5分；

10、查医师交接班本：

无交接班本扣0.5分，危重病人无交接扣0.5分；

11、查阅病历：

必要的知情同意书，缺一例扣0.5分，现场询问病人：

未与患者进行病情等一般情况沟通的，扣0.5分。

六、病历质量管理（7分）

1、病历整洁、有序、书写工整、笔墨符合要求（1分）；

2、病历格式符合规范（1分）；

3、病历书写及时、完整（1分）；

4、病历内容准确，用语规范（1分）；

5、有病案室、有专（兼）职管理人员（1分）；

6、归档病历有管理、有评分（1分）；

7、甲级病历≥80%（1分）。

1、查阅病历：

1个环节明显不规范，一例扣0.5分；

2、查阅病历：

发现有不符合《病历书写基本规范》要求的，一例扣0.5分；

3-4、查阅病历：

1个环节明显缺陷，一例扣0.5分；

5、现场查看、查阅文件或会议记录：

无病案室扣0.5分，无管理人员扣0.5分；

6、查病案室、查归档病历：

未整理、分类扣0.5分；医院应逐月组织归档病历评分并通报结果，未评分、未规范评分扣0.5分，未反馈通报扣0.5分；

7、查阅归档病历：

不达标酌情扣分，出现丙级病历1例扣1分。

十、治疗质量（5分）

1、治疗合理、规范（2分）；

2、手术指征明确、选择手术合理（1分）；

3、严格掌握输血原则（1分）；

4、治愈好转率≥90%（1分）。

1、查阅病历：

发现1例：

治疗方案不合理酌情扣分，特殊治疗选择不合理或不到位扣1分，用药不合理扣0.5分；

2、查阅病历：

发现1例：

手术指征不明确或选择手术不合理扣1分；

3、查阅病历：

发现1例输血指征不准确扣0.5分；

4、不达标酌情扣分。

十二、临床用药管理（6分）

1、使用基本药物目录≥90%（1分）；

2、用药规范：

（1.5分）

抗菌素使用率≤55%，

门诊抗菌药2联及以上联用百分比≤20%，

门诊激素使用百分比≤7%。

；

3、执行《抗菌药物临床应用指导原则》（1.5分）；

4、开展临床使用前10位药品监测（1分）；

5、开展开展药品不良反应监测、及时完成登记、分析与报告（1分）。

1、统计100张处方：

每降低5%扣0.5分；

2、统计处方：

不达标每项分别扣0.5分；

3、查阅资料、处方：

有抗菌素分级目录、有临床医师使用抗菌素权限名录，上述缺1项扣0.5分；抗菌素使用与处方医师权限不符，发现1例扣0.5分；

4、查阅资料：

未开展监测扣1分，每年少于1次扣0.5分，监测无分析、无预警扣0.5分；

5、查阅资料、对应药监部门通报：

未开展监测（一年无1次登记、报告的即视为未开展）扣1分，登记、分析与报告不规范酌情扣分。

检查人员:

检查日期:

年月日

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表

医疗机构：

项目

评价要素及分值

评价方法及评价标准

得分

九、护理质量（11分）

1、护士着装、行为规范（1分）；

2、护士站、手术室、供应室、注射室等整洁、有序（2分）；

3、各种护理文书规范，符合要求（2分）；

4、严格执行查对制度（1分）；

5、执行分级护理制度，落实分级护理工作标准（2分）；

6、正确处理、执行医嘱（1分）；

7、技术操作熟练规范（1分）；

8、落实交接班制度（1分）。

1、现场察看：

一人着装不整齐扣0.5分，发现行为不符合职业要求扣0.5分；

2、现场察看：

发现一个科室存在脏、乱、差扣0.5分；

3、1个环节明显不符合书写规范，一例扣0.5分；

4-6、查阅护理文书、现场查看：

1个环节不符合规范要求扣0.5分；

7、现场察看或抽考护士：

1个环节不符合规范要求扣0.5分；

8、查阅交接班本：

无交接班本扣1分，交接不规范扣0.5分。

十四、三基培训（3分）

1、有年度“三基”培训计划或安排（1分）；

2、有相关活动材料、培训记录（1分）；

3、有考试或考核（1分）。

查阅资料、询问员工：

缺1项扣1分，资料不全、工作不