内科学临床见习指导.docx

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内科学临床见习指导

见习一：

慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼衰

目的与要求：

掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿的概念、鉴别诊断及诊断标准。

掌握肺心病的诊断标准。

掌握慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治疗。

掌握呼吸衰竭的诊断标准、分型、氧疗原则与治疗原则。

掌握肺动脉高压的形成机制，呼衰的发病机制和病理生理改变。

掌握血气分析结果的分析和酸碱失衡的判断。

熟悉慢性阻塞性肺病、肺心病的并发症。

了解慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼衰的常见病因及预防。

见习方式：

选择慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭的病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容,注意有无体现COPD的临床特点、进展过程及与其他疾病的鉴别要点；

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；并指定2－3位学生体检，纠正体检的错误手法；

示教胸片及胸部CT，认识慢性阻塞性肺病、肺心病的影像学表现；

示教肺功能与血气分析，讲解COPD的肺功能特点，酸碱失衡的判断；

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

重点知识点：

COPD的概念及肺功能诊断标准。

呼吸衰竭的诊断标准、分型、氧疗原则与治疗原则。

血气分析结果的分析和酸碱失衡的判断。

COPD急性加重与哮喘、急性左心衰的鉴别。

慢性阻塞性肺病、肺心病急性加重期的治疗

临床技能要点：

肺脏的规范体检，能识别COPD的常见体征（干湿罗音，肺气肿体征）

肺功能检查结果的分析

血气分析结果的分析和酸碱失衡的判断。

胸部X线与CT的阅读（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的表现）

讨论议题：

1．COPD急性加重期与哮喘、左心衰如何鉴别？

2．呼吸衰竭的氧疗原则及机制是什么？

3．COPD急性加重的诱因与并发症有哪些？

急性加重期的如何治疗？

4．如何根据血气分析判断呼吸衰竭类型及酸碱失衡？

辅助教具：

胸部X线与CT、肺功能报告、血气分析检查报告

见习二：

支气管哮喘

目的与要求：

掌握哮喘的临床表现、肺功能的变化及诊断标准。

掌握支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别。

掌握哮喘的治疗原则及常用药物的作用机理与特点。

掌握重症哮喘的治疗。

熟悉支气管哮喘的病因及发病机制。

熟悉支气管哮喘的病情评价及相应的治疗方案。

了解哮喘的宣教。

见习方式：

选择支气管哮喘病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容,注意有无体现哮喘的特点（反复发作性、诱因、时间规律）；

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；并指定2－3位学生体检，纠正体检的错误手法，掌握哮鸣音的特点，同时注意体现哮喘严重程度的体征

示教肺功能，讲解哮喘的肺功能变化

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

哮喘的发病机制

哮喘的肺功能变化，包括常规通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验

哮喘的诊断与鉴别诊断

常用支气管舒张药物的种类及应用方法，抗炎药物的种类，吸入装置的用法

哮喘急性发作期、非急性发作期的用药原则

重症哮喘的治疗

临床技能要点：

肺部哮鸣音的听诊，三凹征、奇脉

常规通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验的检查方法与临床意义

治疗哮喘的药物的吸入装置的用法

讨论议题：

1．如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘，两者的处理有何区别？

2．结合病例，进行病情评价，并给出急性发作及长期的控制方案。

3．非典型哮喘如何诊断？

4．治疗哮喘的药物有哪些，其各自的特点有哪些？

辅助教具：

肺功能报告，胸片，胸部CT，吸入装置

见习三：

细菌性肺炎

目的与要求：

掌握几种常见细菌性肺炎的临床特点、治疗原则及抗生素选择。

掌握感染性休克的治疗原则。

熟悉肺炎的鉴别诊断。

掌握社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义，常见致病菌及抗生素应用原则。

掌握肺炎严重程度评价标准，病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义

掌握重症肺炎的诊断标准与治疗原则。

了解肺炎的分类，其他病原菌肺炎。

见习方式：

选择细菌性肺炎病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容,注意有无体现出该例肺炎的特点及与其他疾病的鉴别点

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；并指定2－3位学生体检，纠正体检的错误手法，注意发现有无肺实变的体征，湿性罗音

示教胸片及胸部CT，认识肺炎的影像学特点及其与肺结核、肺脓肿、肺癌的区别

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

列举典型病例，讲解其他常见肺炎的临床特点。

重要知识点：

社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义，常见致病菌及抗生素应用原则。

细菌性肺炎的诊断标准及鉴别诊断

重症肺炎的诊断标准与治疗

肺炎严重程度评价标准

痰涂片、痰培养结果的临床意义

临床技能要点：

肺实变体征的检查：

望、触、叩、听

肺炎的胸片及胸部CT表现，与肺结核、肺脓肿、肺癌的区别

肺炎的病原学采集方法，痰涂片、痰培养结果的临床意义的判断

讨论议题：

1．试述临床上的几种常见肺炎的不同点，抗生素的选择有何不同？

2．如何鉴别肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌？

3．肺炎的病原学采集方法有那些？

痰涂片、痰培养结果的临床意义如

何？

辅助教具：

胸片，胸部CT

见习四：

支气管肺癌

目的与要求：

掌握支气管肺癌的临床表现及影像学特点。

掌握支气管肺癌的临床分型、病理分型各自的特点。

熟悉支气管肺癌的TMN分期与治疗原则。

熟悉肺癌早期诊断的线索。

熟悉支气管肺癌的诊断步骤及鉴别诊断。

了解支气管肺癌的病因，肺癌常用的化疗方案。

。

见习方式：

选择支气管肺癌病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容,注意有无体现出肺癌的症状特点及与其他疾病的鉴别点。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；并指定2－3位学生体检，纠正体检的错误手法，注意有无浅表淋巴结肿大、气道阻塞的表现、上腔静脉阻塞综合征、H综合征、杵状指等体征。

示教胸片及胸部CT，注意中央型与周围型肺癌的影像学特点。

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

肺癌的病理分类及各类的特点

肺癌的肺部表现与肺外表现

肺癌的胸部X线及CT表现

早期肺癌的线索

肺癌的诊断程序和鉴别诊断

肺癌的手术指征与化疗指征

临床技能要点：

浅表淋巴结的触诊，胸部视诊，肺部望、触、叩、听，识别上腔静脉阻塞综合征、H综合征、杵状指

肺癌的胸片与胸部CT表现，中央型、周围型、癌性空洞

肺癌的纤维支气管镜检查的表现

讨论议题：

1、结合病例，进行肺癌的解剖分型、病理分型及临床分期，并提出治疗方案。

2、肺癌与肺结核、肺炎、肺脓肿如何鉴别？

3、副癌综合征与类癌综合征的区别。

4、诊断肺癌的辅助检查有哪些，各有什么优缺点？

辅助教具：

胸片，胸部CT

见习五：

胸腔积液

目的与要求：

掌握胸腔积液的临床症状、体征及影像学表现和诊断步骤。

掌握渗出性、漏出性胸腔积液各自的特点及两者的鉴别。

掌握结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、炎性胸腔积液的特点及其鉴别。

掌握常用抗痨药的种类及作用机制，肺结核化疗的原则。

熟悉常见病因胸腔积液的治疗原则。

熟悉胸腔穿刺的注意点及并发症。

了解胸腔积液的发生机制及病因。

见习方式：

选择支气管肺癌病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容,注意是否体现出本病的特点及致胸腔积液的各种病因的相关症状。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；并指定2－3位学生体检，纠正体检的错误手法，发现胸腔积液的典型体征，注意与胸膜增厚、气胸、肺实变、肺不张的区别

示教胸片及胸部CT，认识胸腔积液的影像学表现及注意可提示病因的影像学表现

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

提出胸穿的注意点与并发症。

重要知识点：

渗出性、漏出性胸腔积液的鉴别

结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别

结核性胸膜炎的治疗

胸穿的注意点与并发症，胸膜反应的处理

临床技能要点：

胸腔积液体征的检查，望、触、叩、听

胸腔积液检查结果的分析

胸腔积液的X线与CT表现

胸腔积液的诊断程序

胸穿及胸膜反应的处理

讨论议题：

1.如何鉴别渗出性、漏出性胸腔积液？

其各自常见的病因有那些？

2.渗出性胸腔积液最常见的三大病因是什么？

三者如何鉴别？

3.胸穿并发症的有那些，如何处理？

辅助教具：

胸片，胸部CT

见习六：

慢性心力衰竭

目的与要求：

掌握慢性心力衰竭的临床表现特点

熟悉的病理生理变化特点以及与临床表现之间的内在联系

掌握心功能分级的判断

熟悉心力衰竭的常见诱因的识别和处理

掌握慢性心力衰竭、急性心力衰竭的治疗原则。

见习方式：

选择心功能2-3级的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史，体格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教心功能4级的病人，分析病人心功能恶化的原因。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

心力衰竭的定义

心力衰竭的基本病理生理原因以及与临床表现的关系

心力衰竭的常见诱因及避免的方法

心力衰竭的代偿机制及临床意义

心力衰竭分级标准及临床特征

心力衰竭的辅助检查特点

急、慢性心力衰竭的治疗原则以及二者的同异，利尿剂在心功能不全中的应用，洋地黄类药物的临床药理特点，非洋地黄类药物的特点，血管扩张剂的应用，B阻滞剂的应用。

临床技能要点：

心脏节律的听诊杂音的听诊心界的叩诊

肺部罗音的听诊胸腔积液的听诊、叩诊

颈静脉充盈的判别肝脏的触诊肝颈静脉返流征检查

识别X胸片的心胸比例、肺淤血、KerleyB线、心脏B超的报告

讨论议题：

1.本例示教病例中提示心功能不全的症状有那些？

根据这些症状提示的发病时间有多长？

2.为什么有些病人心动过速发作时胸闷明显加重？

3.诱发心力衰竭的电解质紊乱有那些？

4.瓣膜病变心衰的心脏听诊与非瓣膜病变心衰的心脏听诊有哪些不同？

为什么？

5.利尿剂的使用要注意那些问题？

6.应用洋地黄类药物应观察那些临床现象？

为什么？

7.为什么心力衰竭的病人要给B阻滞剂治疗？

8.本例病人的规范抗心力衰竭治疗策略

辅助教具:

典型胸片、心超3-4份。

见习七：

快速性心律失常

目的与要求：

熟悉快速性心律失常的分类

掌握常见快速性心律失常的心电图特征和心电图识别

掌握心律失常的病史问诊要点

熟悉常用抗心律失常药物的分类和作用特点

掌握房颤的临床表现特点和心电图特点，房颤的治疗原则。

见习方式：

选择阵发性室上性心动过速（或快速房颤）的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史，体格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教心电监护仪，除颤仪。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

快速性心律失常的分类方法；

早搏（期前收缩）心电图特点，早搏的临床表现；

阵发性室上性心动过速的心电图特点，手法中止阵发性室上性心动过速的发作；

房室折返性，房室节折返型心动过速；

室性心动过速的心电图特征；

药物中止室性心动过速；

心动过速对心脏功能的影响；

心房颤动的临床体症和心电图特点，房颤处理原则；

电复律的适应症，抗心律失常药物的分类方法。

临床技能要点：

心脏节律的听诊早搏的听诊房颤的心脏听诊

心脏节律的挠动脉触诊早搏的挠动脉触诊房颤的挠动脉触诊

颈动脉压迫手法乏氏（Valsalva）动作（先深吸气后屏气，再做用力呼气动作）

了解除颤仪的结构、原理、操作程序。

室性早搏、房性早搏、房颤的心电图识别

讨论议题：

1.例示教病例中提示心律失常的症状有那些？

根据这些症状提示的发病时间有多长？

2.什么有些病人心动过速发作时频频解小便？

3.诱发心律失常的电解质紊乱有那些？

4.频发早搏的心脏听诊与快速房颤的心脏听诊有哪些不同？

5.为什么房室节折返性心动过速可突然发生、突然终止？

有哪些条件可以中止房室节折返性心动过速？

6.房性心律失常和室性心律失常的危害性有什么区别？

为什么？

7.为什么长期房颤的病人要给予抗凝治疗？

8.本例病人的规范抗心律失常药物治疗策略

辅助教具:

典型心电图记录3-4份

见习八：

高血压病

目的与要求：

熟悉高血压的流行病学；

熟悉高血压病的病因、发病机制及病理；

熟悉常用抗高血压药物的分类和作用特点；

掌握高血压的诊断标准、临床表现及常用辅检；

掌握高血压病的临床类型及其危险度的分层；

掌握高血压病的诊断及鉴别诊断（继发性高血压的种类及其诊断）。

见习方式：

选择一例高血压病的病例作示教病例，提前通知见习同学复习课本知识，安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；释疑、示教正确的血压测量方法，分析点评学生书写的病历内容；

学生小组的代表床旁汇报病史及体检结果；

床旁问诊，示范体检，进一步核实病例记载内容的真实性、完整性；

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断治疗方案。

重要知识点：

高血压的诊断标准

高血压的临床表现

高血压的并发症

高血压的心电图表现，高血压的心超表现，高血压的胸片表现

高血压病的临床类型及其特点，老年人高血压的特点

高血压病危险度的分层，心血管疾病危险因素

高血压病的诊断及鉴别诊断

继发性高血压的种类及其诊断。

临床技能要点：

用汞柱式血压计对上下肢血压的测量

心尖抬举样搏动的触诊

心脏相对浊音界的叩诊

讨论议题：

1、“原发性高血压病”的诊断对否？

2、高血压的诊断标准是否适合于儿童？

3、两上肢间、上下肢间血压相差的正常范围是多少？

4、诊断继发性高血压的线索是什么？

5、肾性高血压与高血压性肾病的鉴别诊断。

6、高血压性心脏病与肥厚性心脏病的鉴别诊断。

辅助教具：

高血压性心脏病的心电图、胸片各一份。

见习九：

心绞痛

目的与要求：

掌握心绞痛的临床表现特点及发作时心电图的改变

掌握心绞痛的诊断标准及鉴别诊断

掌握心绞痛的治疗（发作期与缓解期）

掌握心绞痛的病史问诊要点

熟悉心绞痛的发病机制、熟悉心绞痛的分类及各自特点

见习方式：

选择心绞痛的病例作示教病例,安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查；

分析点评学生书写的病史内容；

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性；

示教心肌缺血、损伤、坏死的心电图改变；

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

重点知识点：

心绞痛的发病机制、临床表现特点，发作时心电图的特点；

心绞痛的分型诊断特点、冠状动脉造影的主要指征；

心绞痛的鉴别诊断，心绞痛的发作期、缓解期的药物处理原则。

临床技能要点：

心脏的规范体检（视、触、叩、听诊）

心绞痛发作时的心电图的识别

运动负荷试验的意义。

讨论议题：

1、本示教病例中提示，心绞痛的症状有哪些，及根据这些症状出现提示心绞痛的发病时间有多长？

2、诱发心绞痛发作的因素有哪些？

3、心绞痛及心肌梗塞的症状、心电图表现、心肌酶谱改变有何不同？

4、如心绞痛的症状不典型时，可有哪些方法可辅助诊断？

5、心绞痛发作期常用的药物有哪些，如何处理、观察？

心绞痛缓解期的治疗策略

辅助教具：

心绞痛发作时心电图与缓解时心电图各1份，或运动负荷试验心电图。

见习十：

心脏瓣膜病

目的与要求：

熟悉二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病因和病理

熟悉二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的实验室和其他检查，特别是心超表现

掌握二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病理生理和临床表现（包括病史问诊要点和体格检查）

掌握二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的并发症和治疗

见习方式:

选择二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病例作示教病例，安排学生小组先采集病史，体格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教相关心电图、胸片、心超表现。

集中讨论本病例的病理生理、诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

二尖瓣狭窄和关闭不全

主动脉瓣狭窄和关闭不全的病理生理和临床表现，相关心电图、胸片、心超表现，并发症和治疗原则。

临床技能要点：

瓣膜病的心脏心音听诊及心脏杂音听诊要点。

讨论议题：

1、本例示教病例的临床症状有哪些？

根据这些症状提示的发病时间有多长？

2、瓣膜病造成的心力失常表现有哪些？

3、为什么二尖瓣狭窄比二尖瓣关闭不全易致血栓栓塞，二尖瓣关闭不全比二尖瓣狭窄易致心内膜炎？

4、瓣膜病的外科治疗指征？

辅助教具：