外科刀谱.docx

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外科刀谱

血管瘤切除术

    麻醉成功后,患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。

    于左面部血管瘤周围作锯形切口，长约3cm，切开皮肤、浅筋膜，于浅筋膜内分离,完整切除一血管瘤，约3.5×3.5X1.5cm3大小，质软，并送病理检查。

于切口四周游离皮瓣，电凝止血，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口。

凡士林纱布覆盖切口。

    术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

双侧甲状腺腺瘤切除术

    颈丛麻醉完毕，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

    取颈前横行切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前正中线切开颈白线，暴露甲状腺，左侧甲状腺下极可扪及一约2.5cmX2.0cmX2.0cm的囊性肿物，右甲状腺上极及下极均扪及一肿物，约0.5cmX0.5cmX0.5cm及1.5cmX1.0cmX1.0cm，质中，质地中等，表面光滑，边界清楚，考虑为双侧甲状腺腺瘤。

决定行双侧甲状腺腺瘤切除术。

游离双侧甲状腺，注意保护喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，检查肿物包膜完整。

用1号丝线缝合甲状腺创面，严密止血，沿切口放置橡皮引流片，逐层缝合切口。

    术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

    标本送检病理。

  甲状腺次全切除术

    麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。

    于颈前作一弧形切口，长约5.5cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,向右牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，并充分显露右甲状腺,探查下部一腺瘤，约1.5X1.0X1.0cm3大小,质中，切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整,予切除送病理检查,间断缝合甲状腺创面,同法切除左甲状腺中部一腺瘤，约0.6X0.5X0.5cm3大小,质中，包膜完整。

查无活动性出血点，置橡皮片引流1条，逐层缝合关闭切口。

    手术术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

0.5%利多卡因局麻成功后

    患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因局部麻醉成功后。

    于颈前作一弧形切口，长约5.5cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，充分显露，探查左右甲状腺各数个拇指大小腺瘤，质中，切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整。

靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉，以及中静脉，楔形次全切除右侧甲状腺，并包埋缝合残余腺叶，约拇指大小，检查切下之甲状腺叶，未见甲状旁腺。

再同样楔形次全切除左侧甲状腺，彻底止血后，置橡皮片引流条1条,清点手术用物无误，逐层缝合关闭切口。

    手术术程顺利，术中出血约30ml，麻醉效果好，术后安返病房。

大体标本送病理检查。

甲状腺功能亢进

    麻醉成功后,患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。

    取颈前区做一弧形切口，长约8cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,切开颈白线,向外牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，充分显露甲状腺,探查双侧甲状腺弥漫性增大，右侧约6X4X3cm3大小，左侧约6X5X3cm3大小，质中，未触及结节,峡部缺如。

切断右甲状腺悬韧带后，靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉，以及中静脉，楔形次全切除右侧甲状腺，并包埋缝合残余腺叶，约拇指大小，检查切下之甲状腺叶，未见甲状旁腺。

再同样楔形次全切除左侧甲状腺，彻底止血后，置橡皮片引流条2条,另作切口引出，清点手术用物无误后逐层缝合关闭切口。

    手术顺利，术中出血约

术

    硬膜外麻醉成功后，患者取平仰卧位，常规消毒、铺巾。

    作左乳切口，长约10cm，，切除原切口瘢痕，依次切开皮肤、浅筋膜,探查左乳腺体残留少量,予分离乳腺后方粘连,完整切除残留腺体。

于皮下向外上方游离，切除左侧副乳,电凝止血，查无活动性出血点，置橡皮槽引流1条，间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口。

同法切除右侧乳腺残留腺体、右侧副乳。

    术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

标本送病理。

左乳癌改良根治切除术

    麻醉成功后，患者取平仰卧位，左上肢外展90度，常规消毒、铺巾。

    作左乳晕切口，长约3cm，依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围楔形切开乳腺组织,分离乳腺后方粘连,完整切除一肿物，约4.0X3.0X3.0cm大小,质中，送快速病理检查示:

乳腺癌，决定行左乳癌改良根治切除术。

于距肿物周围约4cm作一长梭形切口，长约25cm，依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨，外至背阔肌前缘。

于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支血管。

解剖腋血管鞘，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经，清除腋窝淋巴脂肪组织，将左乳腺包括乳头完整切除送病理检查。

清除胸大小肌间、锁骨上淋巴脂肪组织，电凝止血，冲洗创面干净，查无活动性出血点，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口，加压包扎。

    手术术程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。

右肺肿瘤切除术

    麻醉成功后，取左侧90度卧位，常规消毒铺巾。

    作右胸外侧切口，切除第6肋，逐层切开进胸，电凝止血，洗手探查示右肺上下叶间一肿瘤，大小约15.0X12.0X12.0cm3，质硬,包膜完整，分离肿瘤与右肺下叶间粘连，结扎右肺下静脉小分支，分离肿瘤与肺门粘连，支气管未累及，完整肿物送病理检查。

清除肺门、肺下韧带淋巴结，间断缝合肺下叶胸膜裂口。

查胸腔无活动性出血，冲洗胸腔干净，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸部切口。

    手术顺利，术中出血约200ml，输血浓

红1u，麻醉效果好，术后安返病房。

右肺肿瘤切除术

    麻醉成功后，取左侧90度卧位，常规消毒铺巾。

    作右胸外侧切口，切除第6肋，逐层切开进胸，电凝止血，洗手探查示右肺上下叶间一肿瘤，大小约15.0X12.0X12.0cm3，质硬,包膜完整，分离肿瘤与右肺下叶间粘连，结扎右肺下静脉小分支，分离肿瘤与肺门粘连，支气管未累及，完整肿物送病理检查。

清除肺门、肺下韧带淋巴结，间断缝合肺下叶胸膜裂口。

查胸腔无活动性出血，冲洗胸腔干净，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸部切口。

    手术顺利，术中出血约200ml，输血浓红1u，麻醉效果好，术后安返病房。

    气管插管全麻下，右侧卧位，常规消毒术野、铺巾。

    经左第6肋间后外侧切口逐层进胸。

探查：

左下肺内基底段有一约6x6cm肿块，质韧，隆突下、叶间、肺门淋巴结肿大，考虑左下肺癌。

决定行左下肺叶根治术。

分离左下肺韧带，游离左下肺静脉，7号线双重结扎左下肺静脉并切断。

沿叶间裂游离左下肺动脉，7号线双重结扎左下肺动脉并切断。

清除肿大淋巴结。

游离左下肺支气管，距左下肺叶支气管开口约2cm处将支气管切断，移去标本，3/0爱惜康线连续缝合关闭残端。

注水后支气管残端无漏气，查无活动性出血，常规于左第8肋间放置胸腔引流管，清点器械、纱布无误后逐层关胸。

    麻醉满意，手术顺利，术中出血少，无输血，术后安返病房。

    标本常规送病理检查。

右肺肿瘤切除术

    麻醉成功后，取左侧90度卧位，常规消毒铺巾。

    作右胸外侧切口，切除第6肋，逐层切开进胸，电凝止血，洗手探查示右肺上下叶间一肿瘤，大小约15.0X12.0X12.0cm3，质硬,包膜完整，分离肿瘤与右肺下叶间粘连，结扎右肺下静脉小分支，分离肿瘤与肺门粘连，支气管未累及，完整肿物送病理检查。

清除肺门、肺下韧带淋巴结，间断缝合肺下叶胸膜裂口。

查胸腔无活动性出血，冲洗胸腔干净，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸部切口。

    手术顺利，术中出血约200ml，输血浓红1u，麻醉效果好，术后安返病房。

    气管插管全麻下，右侧卧位，常规消毒术野、铺巾。

    经左第6肋间后外侧切口逐层进胸。

探查：

左下肺内基底段有一约6x6cm肿块，质韧，隆突下、叶间、肺门淋巴结肿大，考虑左下肺癌。

决定行左下肺叶根治术。

分离左下肺韧带，游离左下肺静脉，7号线双重结扎左下肺静脉并切断。

沿叶间裂游离左下肺动脉，7号线双重结扎左下肺动脉并切断。

清除肿大淋巴结。

游离左下肺支气管，距左下肺叶支气管开口约2cm处将支气管切断，移去标本，3/0爱惜康线连续缝合关闭残端。

注水后支气管残端无漏气，查无活动性出血，常规于左第8肋间放置胸腔引流管，清点器械、纱布无误后逐层关胸。

    麻醉满意，手术顺利，术中出血少，无输血，术后安返病房。

    标本常规送病理检查。

左下肺叶根治术

    气管插管全麻下，右侧卧位，常规消毒术野、铺巾。

    经左第6肋间后外侧切口逐层进胸。

探查：

左下肺内基底段有一约6x6cm肿块，质韧，隆突下、叶间、肺门淋巴结肿大，考虑左下肺癌。

决定行左下肺叶根治术。

分离左下肺韧带，游离左下肺静脉，7号线双重结扎左下肺静脉并切断。

沿叶间裂游离左下肺动脉，7号线双重结扎左下肺动脉并切断。

清除肿大淋巴结。

游离左下肺支气管，距左下肺叶支气管开口约2cm处将支气管切断，移去标本，3/0爱惜康线连续缝合关闭残端。

注水后支气管残端无漏气，查无活动性出血，常规于左第8肋间放置胸腔引流管，清点器械、纱布无误后逐层关胸。

    麻醉满意，手术顺利，术中出血少，无输血，术后安返病房。

    标本常规送病理检查。

右腹膜后肿瘤切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

    取右腹直肌切口，长约30cm，逐层切开进腹，探查：

肝脏表面见数个质软囊肿,大小约1.0X0.5X0.5cm3,胃、胆、脾、大小肠未见占位，右上腹膜后可触及一占位，质硬,切开升结肠右侧后腹膜，于腹膜后分离，将右肾、肾上腺向左翻起，于门静脉下方、下腔静脉右侧、腰大肌腰方肌前方分离肿物，分离肿物与下腔静脉、右肾动静脉粘连。

完整切除一肿物，约10.0X7.0X5.0cm3大小,质硬，送病理检查。

电凝或结扎出血点，注意保护右输尿管，查无活动性出血，间断缝合关闭后腹膜裂口。

冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，右上腹腔置橡皮引流管一条，逐层缝合关闭腹壁切口，并作减张缝合3针，清点手术器械无误。

    手术过程顺利，术中出血约350ml，输浓红4u，麻醉效果好，术后安返病房。

肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

    取右侧腹直肌切口，长约20cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：

肝、胆、胃、大小肠、腹腔未见占位，肝脏增大，淤胆，胆囊约10X5X5cm3大小，未触及结石，左右肝管扩张，肝总管一质硬癌肿，大小约2.0X1.5X1.5cm3，肝右动脉于肝总管前方跨行，被癌肿包绕，门静脉未累及。

术中诊断：

肝门部胆管癌，决定行肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术、胆肠ROUX-Y吻合术。

暴露肝十二指肠韧带，游离肝固有动脉，切断、结扎肝右动脉。

分离胆总管，于近胰腺缘切断，胆总管断端缝扎。

于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，分离胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊完整分离切除送病理检查。

将胆总管向右上方翻起，分离肝总管癌肿与门静脉间隙，于分叉部下方切断胆管，移去胆管包括癌肿送病理检查。

游离门静脉，行“骨骼化”处理，清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。

胆囊床连续缝合关闭。

分离空肠上段系膜，于距屈氏韧带约15cm处空肠切断，将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹。

于近断端切开肠系膜对侧肠壁，长约2.0cm，与分叉部胆管行端侧吻合。

内层用5-0爱惜康线间断缝合，外层浆肌层间断缝合加固。

置橡皮引流管1条于胆管内，自空肠另开小口引出，荷包缝扎包埋。

空肠残端1号丝线全层间断内翻缝合、浆肌层间断内翻缝合关闭。

取空肠近段与距十二指肠悬韧带约50cm处空肠行侧侧Roux-en-Y吻合，29号GF全层吻合，1号丝线间断内翻缝合浆肌层，吻合满意，吻合口通畅。

吻合口上下肠管平行缝合小段。

空残端XF60全层闭合，1号丝线间断内翻缝合浆肌层。

间断缝合关闭空肠系膜裂口。

冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。

    手术过程顺利，术中出血约60ml，麻醉效果好，术后安返病房。

断流术、脾切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

    取上腹正中线切口长约22cm，逐层切开进腹，探查：

肝质中，表面弥漫细颗粒状隆起，门静脉、胃冠状静脉、脾静脉明显扩张,脾肿大,质中,约30X20X12cm3大小，胃、小肠未见占位。

决定行断流术加脾切除术。

于左肝外叶边缘隆起结节作楔形切口，切除小块肝组织送病理检查，肝创面间断褥式缝合。

分离脾胃韧带，切断、结扎胃网膜左血管及胃短动、静脉，于脾蒂部分离出脾动脉并结扎，分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，让脾血充分回流后，脾明显变小、变软，分离脾蒂部，切断、缝扎脾动、静脉，移去脾并送病理检查。

分离胃后静脉，游离贲门、胃底及食道下段，切断结扎胃左动脉、胃冠状静脉及食管支，保留胃迷走神经。

于胃体部前壁切开，置入29号GF抵针座于食管，于贲门上方约2cm结扎食管，将食道下段切断再吻合，1号丝线间断内翻缝合吻合口浆肌层，吻合满意，吻合口通畅。

置营养管于空肠上段。

1号丝线全层间断内翻、浆肌层间断内翻缝合胃切口。

查腹腔无活动性出血，脾窝、肝下各置橡皮引流管一条，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。

    手术过程顺利，术中出血约100ML，麻醉效果好，术后安返病房。

脾切除术:

    全麻下,全卧位,常规清毒术野,置巾。

左肋缘下斜切口入腹，见腹腔内出血量约1800ml。

脾中极裂伤,长约3.0cm,深约2.5cm。

肝、胃、肠、胰腺未见明显损伤。

吸除腹腔内积血，游离、结扎、切断脾周韧带及血管，双重结扎脾蒂血管，切除脾脏。

查腹腔内无活动性出血，左膈下置一橡皮管自左侧腹壁引出，清点器械、纱布无误，逐层关腹。

    手术经过顺利，麻醉满意，术中出血少，术后安返病房。

腹腔镜胆囊切除术

  麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。

  脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压14mmHg。

改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。

脐沿及剑突下各置1.1cmTrocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cmTrocar,分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查：

肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。

胆囊大小正常，无明显充血、肿胀；胆总管无扩张。

决定行腹腔镜胆囊切除术：

冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。

所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。

反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。

    术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

    标本肉眼检查：

胆囊大小正常，胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内见泥砂样结石。

胆囊标本送检病理。

胆总管切开取石术、胆肠吻合术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

    取右中上腹直肌原切口，长约15cm，切除原切口瘢痕，逐层切开腹壁各层进腹，分离大网膜与腹壁、肝下粘连，探查见：

胃、小肠未见占位，肝脏稍增大，淤胆，胆囊已切除，胆总管增粗，直径达2.0cm，内可触及质硬结石。

术中诊断：

胆石症术后复发。

决定行胆道镜胆总管切开取石术、胆肠吻合术。

暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约2cm,取出大结石3枚，大小约2.0x1.5x1.0cm3,胆道镜探查左右肝内胆管扩张，探查至三级胆管，又取出多量小结石，反复冲洗、套取、吸取胆道至干净，胆总管下段通畅。

分离空肠上段系膜，于距屈氏韧带约15cm处切断空肠，取空肠近段与于距十二指肠悬韧带约50cm空肠对系膜缘行端侧ROUX-Y吻合，29号GF全层吻合，1号丝线间断内翻缝合吻合口浆肌层，吻合满意，吻合口通畅。

间断缝合关闭肠系膜裂口。

将空肠远段经横结肠系膜裂口提至右上腹与胆总管断端行端侧吻合，内层用5-0爱惜康线间断缝合，外层浆肌层间断缝合加固。

冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。

    手术过程顺利，术中出血约60ml，麻醉效果好，术后安返病房。

胆囊切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

    取右侧肋缘下斜切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：

肝、胃、小肠未见占位，胆囊稍增大，壁厚，约9X6X5cm3大小，胆总管无扩张，未触及结石，暴露胆囊三角，切开肝十二指肠右侧后腹膜，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离切除送病理，胆囊床连续缝合关闭。

冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，逐层缝合关闭切口。

    手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

大体标本切开胆囊见底部黄豆大小息肉。

胆囊切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

    取右侧肋缘下斜切口，长约12cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：

肝、胃、小肠未见占位，胆囊增大，壁厚，约13X6X6cm3大小，张力大，且触及黄豆大小结石，胆总管无扩张，未触及结石，胰腺稍肿大，质稍硬，未触及占位。

暴露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离切除送病理，胆囊床连续缝合关闭。

冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，逐层间断缝合关闭切口。

    手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

    大体标本切开胆囊见内黄豆大结石6枚，胆囊管处一结石嵌顿，胆汁呈淡白色脓性。

胆囊癌根治切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

    取右侧肋缘下斜切口，长约13cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：

肝、胃、小肠未见占位，胆囊增大，约10X5X5cm3大小，底部壁厚，质硬，内触及小结石，胆总管无扩张，未触及结石，肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结，术中诊断：

1、慢性胆囊炎急性发作2、胆囊结石3、胆囊癌，决定行胆囊癌根治切除术。

暴露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，于近肝缘切开胆囊浆肌层，分离胆囊与肝脏间隙，将胆囊完整分离切除送病理，切除部分肝组织，胆囊床电凝止血。

游离门静脉、肝动脉、胆总管，行“骨骼化”处理，清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。

冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层间断缝合关闭切口。

    手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

    大体标本切开胆囊见内胆囊底部壁厚，质硬，内为胆泥，胆汁呈淡白色脓性。

脾切除、贲门周围血管离断术

    今上午患者在全麻+硬膜外麻下行脾切除、贲门周围血管离断术。

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

    取左肋缘下斜形切口长约15cm，逐层切开进腹，探查：

探查胃、小肠未见占位。

肝质中，表面弥漫细颗粒状隆起，胆囊大小正常，胆总管无扩张，未触及结石。

脾明显肿大,质中,约35X20X13cm3大小，贲门及脾周血管明显增多且曲张。

切开胃结肠韧带，于胰体尾上缘游离一段约2cm脾动脉并结扎切断；分离脾胃韧带，分别切断、结扎胃网膜左血管及胃短动脉，断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，分离脾蒂部，切断、缝扎脾动、静脉，移去脾并送病理检查。

分离切断胃后静脉，切断结扎胃左动脉、胃冠状静脉及其食管支、高位食管支，保留迷走神经，游离贲门、胃底及食道下段约5cm。

查腹腔无活动性出血，脾窝置橡皮引流管一条自右侧腹引出，清点器械及敷料无误后逐层缝合关闭腹壁切口。

    术程顺利，术中出血少，术中输血浆400毫升，麻醉满意，术后安返病房。

十二指肠球部溃疡穿孔腹腔镜修补术

    麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。

    脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压14mmHg。

改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。

脐沿及剑突下各置1.1cmTrocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cmTrocar,分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查：

腹腔内见胃肠漏出液约300毫升，予吸除干净；十二指肠球部前壁见一溃疡穿孔，直径约0.5cm×0.5cm，无十二指肠球部畸形；肝脏大小、色泽、质地正常，其余脏器均未发现异常。

予行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，以4#丝线间断纵形全层缝合闭合穿孔。

反复冲洗腹腔干净，于文氏孔处置一橡皮引流管自右侧腹穿刺孔引出；查术野无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。

    术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

胃体血管畸形切除术

    麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

    取上腹正中线切口长约12cm，逐层切开进腹，探查肝、胆、脾未见异常，剖胃探查见胃内积鲜血块，量约100ml，于吸净，胃体后壁大弯侧后壁一血管畸形，约1.0X1.0cm2大小，中央一血管不断流血，术中诊断：

胃体血管畸形并出血。

决定行胃局部切除术。

沿胃体血管畸形周围全层切开胃壁，切除胃体血管畸形送病理检查。

胃切口3-0爱惜康线全层连续内翻、浆肌层间断内翻缝合关闭。

冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。

经右胸、腹二切口切除术

    患者麻醉成功后取左胸部45卧位，常规消毒铺巾。

    作右胸前外侧切口，逐层切开止血，经第四肋间进胸，洗手探查示食管中段癌肿，长约7cm，已侵出食管肌层，并侵及右侧纵隔胸膜，与隆突下淋巴结有粘连，周围无明显肿大淋巴结，予切断奇静脉并打开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸膜顶，下至食管膈裂孔，并切除受侵润纵隔胸膜，在隆突下有部份癌组织残留，用电刀烧灼，并在上下缘用银夹作标记。

清除周围淋巴结，于食管肿瘤下方横断食管，远端送入腹腔内备用。

作腹正中切口，并向左脐旁延长，逐层切开止血进腹，探查腹腔内无转移灶后，依次分离胃结肠韧带，脾胃韧带，血管弓外进行，保留胃网膜右血供。

然后分离肝胃韧带，双重结扎胃左右血管近端，把整个胃于无扭转状态送入右胸内备用。

于胸膜顶横断食管，残端荷包缝合，送入26号自动吻合器抵钉座后打结固定。

经贲门口置入吻合器主体，把胃底上提，与食管残断吻合，自动吻合满意。

吻合口外加间断缝合加固，把胃底与胸膜顶胸膜缝合数钉固定后，用残端闭合器关闭并横断贲门部。

反复冲洗胸腔，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸腹部切口。

    手术顺利，术中出血约200ml，无输血，术后安返病房。

    手术过程顺利，术中出血约量100ml，麻醉效果好，术后安返病房。

三切口食管癌切除术

    麻醉成功后，患者取左侧90度卧位，常规消毒铺巾。

    作右胸前外侧切口，逐层切开止血，经第四肋间进胸，洗手探查示食管中段二癌肿，大小各约1.0X1.0X0.5cm3，未累及食管肌层，周围无明显肿大淋巴结，予切断奇静脉并打开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸膜顶，下至食管膈裂孔，清除隆突下、食管旁淋巴结，于食管肿瘤上下方横断食管并送病理检查，近、远端套扎并牵引