江西省科技企业孵化器认定申报书.docx
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江西省科技企业孵化器认定申报书
受理编号：
江西省科技企业孵化器认定
申报书
（2016年度）
申报单位：
（盖章）
孵化器名称：
联系人：
电子邮箱：
手机号码：
联系电话：
推荐部门：
（盖章）
申报日期：
江西省科学技术厅制
一、孵化器基本概况
1、江西省科技企业孵化器认定申请表
申报单位名称
孵化器名称
孵化器类型
□综合型□专业型
孵化器性质
□全额拨款事业单位□差额拨款事业单位□自收自支事业单位
□国有企业□民营企业□民办非企业
注册时间
注册资本（万元）
法人代表
性别
联系电话
手机号码
联系人
性别
联系电话
传真
手机号码
电子邮箱
通讯地址
邮政编码
管理人员总数（人）
其中：
大专以上学历人数（人）
总建筑面积（平方米）
直接用于入孵企业建筑面积
（平方米）
孵化器自创建以来总服务与投资收益（万元）
上年度年服务与投资收益（万元）
累计设立种子（孵化）资金的经费额度（万元）
其中：
上年度新增额度（万元）
孵化器自创建以来获得政府部门资金总数（万元）
其中：
上年度获得资金（万元）
孵化器创建以来在孵企业累计获得政府及其有关部门支持项目数（项）
资助总经费（万元）
在孵企业数（家）
其中：
上年度新入驻企业数（家）
累计毕业企业数（家）
其中：
上年度毕业企业数（家）
在孵和毕业企业为社会提供的就业机会数（个）
在孵和毕业企业中高新技术企业数（家）
其中：
上年度新增高新技术企业数（家）
2、江西省科技企业孵化器认定条件对照说明
项目
省级孵化器条件
申报孵化器条件
（限40字）
大专以上学历管理人员所占比例
50%
可自主支配场地面积
5000平方米以上
（专业孵化器2500平方米以上）
孵化企业使用场地所占比例
2/3以上
服务设施和服务功能
服务设施齐备,可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务
管理制度
规范,具有严格的财务管理制度,自身及在孵企业企业的统计数据齐全
在孵企业数
30家以上
（专业孵化器20家以上）
累计毕业企业数
10家以上
（专业孵化器5家以上）
毕业企业及在孵企业为社会提供的就业机会数量
300个以上
（专业孵化器150个以上）
自身拥有的种子资金或孵化资金
100万元以上
实际运营时间
2年以上
专业孵化能力（针对专业孵化器）
具备专业技术平台或专业化的中试基地,并具备专业化的技术咨询和专业化的管理培训能力
二、科技企业孵化器现有工作人员一览表
姓名
性别
年龄
职务/职称
学历
专业领域
三、科技企业孵化器现有孵化场地情况表
序
号
楼宇名称
详细地址
启用时间
面积
（平方米）
其中（平方米）
产权情况（平方米）
企
业
用
服
务
用
办
公
用
其
他
自有产权
受托管理
租
赁
其
他
1
2
3
4
5
合计
四、孵化器现有孵化服务设施及支持措施
1、孵化器的内部机构设置及职能分工（限5000字）
2、科技企业孵化器种子（孵化）资金设立情况表
种子（孵化）资金
总额（万元）
其中：
政府拨款（万元）
自有资金（万元）
其它来源（万元）
设立时间
种子（孵化）资金支持在孵企业项目情况
项目名称
项目单位
支持额度
（万元）
合计
种子（孵化）资金支持在孵企业发展典型案例：
（限5000字）
3．科技企业孵化器现有公共服务平台情况表
（1）已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室和测试中心等）
平台名称
主要功能与作用
建设时间
总投资
（万元）
（2）引入的科技中介服务机构
机构名称
主要服务内容
引入时间
人员总数
（人）
（3）引入的投资机构
机构名称
主要功能与作用
引入时间
注入资本（万元）
五、孵化器在孵与毕业企业情况
1、科技企业孵化器在孵企业一览表
序
号
企业名称
主导产品
技术
领域
注册地
注册
时间
进驻
时间
注册资金（万元）
所占孵化
场地
（平方米）
企业
负责人
学历
上年度
营业收入
（万元）
年末职工数（人）
2、科技企业孵化器毕业企业一览表
序
号
企业名称
主导产品
技术领域
拥有自主知识产权数
进驻
时间
毕业
时间
毕业时是否为高新技术企业
上两个年度营业收入（万元）
上年末职工数（人）
3、科技企业孵化器毕业企业情况对照说明
序号
企业名称
入驻时间
毕业时间
是否经省高新技术企业认定管理办公室认定为高新技术企业
是否有1年以上的运营期，经营状况良好，主导产品有一定的生产规模，年技工贸总收入达500万元以上，且有100万元以上的固定资产和自有资金
企业是否建立了现代企业制度和健全的财务制度
1
2
3
备注：
根据《江西省科技企业孵化器（高新技术创业服务中心）认定和管理办法》第十一条，省级创业服务中心的毕业企业应当具备以上条件中至少两条。
4、企业孵化的成功案例（不少于3个）（限5000字）
六、附件材料清单
序号
附件名称
是否必备材料
备注
1
当地设区市科技局或高新区管委会出具的孵化器备案证明
是
2
有关编制机构批准设立孵化器的批复
是
3
当地政府对孵化器以及在孵企业的优惠政策文件的复印件
是
4
孵化器法人代码证书（或营业执照）复印件
是
5
孵化器所有在职管理人员学历证明复印件
是
6
孵化器孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件
是
7
孵化器对在孵企业和毕业企业的相关管理办法（包括入驻企业评审、毕业企业认定等管理、考核办法）复印件
是
8
科技企业孵化器种子（孵化）资金设立情况相关证明材料复印件（如：
存款证明、设立种子资金或孵化资金的文件、如何使用种子资金或孵化资金的文件等），并提供资金使用的3个案例证明（如：
投资证明文件等）
是
9
孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件
是
10
所有在孵企业营业执照复印件及企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件
是
11
所有企业毕业前在孵化期的营业执照和搬离孵化器后新场所的营业执照复印件或其办理中的手续证明
是
12
会计师事务所审计的孵化器创建以来的财务审计报告
是
13
所有内部管理制度、自身及在孵企业统计数据复印件
是
七、审核意见
孵化器主管部门初审意见：
（盖章）
年月日
所在设区市科技局或国家高新区管委会审核意见：
（盖章）
年月日
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