河南省科学技术进步奖提名书度模板.docx
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河南省科学技术进步奖提名书度模板
河南省科学技术进步奖提名书
（2020年度）
一、项目基本情况
奖励类别：
编号：
提名等级：
□一等奖□二等奖□三等奖
提名者
项目名称
主要完成人
主要完成单位
科技成果登记号
学科分类
名称
1
代码
2
代码
所属国民经济行业
任务来源
具体计划、基金的名称和编号：
已呈交的科技报告编号：
项目起止时间
起始：
年月日
完成：
年月日
河南省科学技术奖励工作办公室制
二、提名意见
（适用于提名单位）
提名者
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
提名意见：
提名该项目为河南省科学技术进步奖等奖。
声明：
本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
法人代表签名：
单位（盖章）
年月日年月日
二、提名意见
（适用于提名专家）
专家姓名
身份证号
专家类别
□院士□国家科学技术奖第一完成人□省科学技术杰出贡献奖获奖者□省科学技术奖一等奖第一完成人□中原学者□其他
工作单位
职称
学科专业
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
联系电话
责任专家
□是□否
提名意见：
提名该项目为河南省科学技术进步奖等奖。
声明：
本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
专家签名：
年月日
三、项目简介
（限1页）
四、主要科技创新
1.主要科技创新（限5页，但不少于3500字）
2.科技局限性（限1页）
五、客观评价
（限2页。
围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
六、应用情况、经济效益和社会效益
1．应用情况（限2页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）
主要应用单位情况表
应用单位名称
应用技术
应用的起止时间
应用单位联系人/电话
应用对象及规模
2．近三年经济效益
单位：
万元人民币
年份
完成单位
其他应用单位
新增销售额
新增利润
新增销售额
新增利润
2017
2018
2019
累计
主要经济效益指标的有关说明（限300字）：
其他经济效益指标的有关说明（限300字）：
注：
新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。
3．社会效益（限600字）
七、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件）
知识产权（标准）类别
知识产权（标准）具体名称
国家
（地区）
授权号（标准编号）
授权（标准发布）日期
证书编号
（标准批准发布部门）
权利人（标准起草单位）
发明人（标准起草人）
发明专利（标准）有效状态
承诺：
①本项目所列知识产权符合提名要求且无争议。
②上述知识产权和标准规范等用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
③如该项目获奖，则上述知识产权和标准规范等不得再用于申报除国家奖之外的其他任何科学技术奖。
④如因上述事项引发争议，将积极配合调查处理并承担相应责任。
第一完成人签名：
八、论文（专著）目录
检索机构：
序号
论文专著名称/
刊名/作者
年卷页码
（xx年xx卷xx页）
发表时间
通讯作者
第一作者
国内作者
他引总次数
检索数据库
中科院JCR
分区
核心
期刊
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
说明：
如果以上所列论文（专著）中含有英文论文（专著），则除了填写“八、论文（专著）目录”，还需要填写下一页“八、论文（专著）目录（中文翻译版）”。
二者的内容和顺序均保持一致。
如果以上所列论文（专著）均为中文论文（专著），则不需要填写下一页。
承诺：
本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。
上述论文（专著）用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关知情证明材料均存档备查。
第一完成人签名：
附八、论文（专著）目录
（中文翻译版）
检索机构：
序号
论文专著名称/
刊名/作者
年卷页码
（xx年xx卷xx页）
发表时间
通讯作者
第一作者
国内作者
他引总次数
检索数据库
中科院JCR
分区
核心
期刊
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
说明：
本表所列论文（专著）为“八、论文（专著）目录”的中文翻译版，二者所列论文（专著）内容和顺序均保持一致。
其中，中文论文（专著）目录保持不变，英文论文（专著）目录须准确翻译为中文。
如果所列论文（专著）均为中文，则不需要填写此页。
承诺：
本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。
上述论文（专著）用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关知情证明材料均存档备查。
第一完成人签名：
九、主要完成人情况表
姓名
性别
排名
国籍
出生年月
出生地
民族
身份证号
归国人员
归国时间
技术职称
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业时间
所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
邮政编码
工作单位
行政职务
二级单位
党派
完成单位
所在地
单位性质
参加本项目的起止时间
至
对本项目主要创新点的贡献及其支持材料：
（限200字）：
支持上述贡献的旁证材料及附件中的编号：
曾获省级以上科技奖励情况（限200字）：
声明：
本人同意完成人排名，遵守《河南省科学技术奖励办法》等有关规定，遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
本人工作单位已知悉本人被提名情况且无异议。
如产生争议，将积极配合调查处理工作。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。
本人签名：
年月日
完成单位声明：
本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明：
本单位对该完成人被提名无异议。
单位（盖章）
年月日
九、主要完成人情况表
（适用于外籍完成人）
护照姓名
性别
排名
国籍
中文名
出生年月
出生地
护照号
职称
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业时间
所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
工作单位
行政职务
完成单位
所在地
单位性质
国内任职起止时间
至
参加本项目的起止时间
至
对本项目主要科技创新的贡献：
曾获中国国家科技奖励和省部级科技奖励情况：
承担中国或我省科研计划或参与人才引进计划等情况：
工作履历：
声明：
本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度提名的唯一项目。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
本人签名：
年月日
完成单位声明：
本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明：
本单位对该完成人被提名无异议。
单位（盖章）
年月日
十、主要完成单位情况表
单位名称
排名
法定代表人
所在地
单位性质
传真
邮政编码
通讯地址
联系人
单位电话
移动电话
电子邮箱
统一社会信用代码
对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（限600字）：
声明：
本单位同意完成单位排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》等有关规定和具体要求，承诺遵守评审工作纪律，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，本单位愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
本单位对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。
法定代表人签名：
单位（盖章）
年月日年月日
十一、主要科技创新支撑材料
提名项目主要科技创新支撑材料有：
⑴发明专利项（附件编号）,满2年以上的项；
⑵实用新型专利项（附件编号）,满2年以上的项；
⑶国家（行业）标准项（附件编号）,满2年以上的项；
⑷软件著作权项（附件编号）,满2年以上的项；
⑸国家类新药证书项（附件编号）,满2年以上的项；
⑹国审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的项；
⑺省审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的项；
⑻类新兽药证书项（附件编号）,满2年以上的项；
⑼动植物行业以上标准项（附件编号）,满2年以上的项；
⑽获得行业准入资质项（附件编号）,满2年以上的项；
⑾发表论文中有篇在中科院JCR区以上（附件编号）,满2年以上的篇；
⑿发表中华系列（中华医学会主办）核心期刊文章篇（附件编号）,满2年以上的篇；
⒀核心期刊发表文章篇（附件编号）,满2年以上的篇;
⒁发表论文中有篇入选EI数据库。
其他：
十二、附件
一、必备附件
1．“主要知识产权和标准规范等目录”前3项
2.“论文专著目录”前3项
3.应用满2年的佐证材料
4．法律法规要求审批的批准文件
5.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板附后）
二、其他附件
1.应用情况和效益佐证材料
2.其他
完成人合作关系说明
承诺：
本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。
第一完成人签名：
完成人合作关系情况汇总表
序号
合作方式
合作者
合作时间
合作成果
证明材料
备注
《河南省科学技术进步奖提名书》填写要求
第一部分总体要求
一、《河南省科学技术进步奖提名书》是评审的基础文件和主要依据，原则上应由提名者提供，以第三人称表述。
提名意见、项目简介、客观评价必须由提名者客观、如实、准确作出；主要科技创新、应用推广情况、经济效益和社会效益、主要知识产权和标准规范目录、论文专著目录，以及主要完成人情况、主要完成单位情况等客观内容及其证明材料可以由被提名的项目完成人、完成单位提供，但提名者要对有关内容认真严格审查，并承诺对提名材料的真实性负责。
二、请按照本文要求认真填写提名书，并按照后文《河南省科学技术奖提名材料形式审查不合格内容》对照检查。
三、《河南省科学技术进步奖提名书》，包括电子版提名书和纸质版提名书两种形式。
电子版提名书（包括主件和附件），须通过“科学技术奖提名系统”，按要求在线填写、上传和提交。
纸质版提名书（包括主件和附件），主件从提名系统中直接生成并打印，内容应与电子版提名书相关内容完全一致。
按填写要求提供附件。
提名书主件和附件装订成册（单双面不限），纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，不要另加封面。
纸质提名书原件1份。
第二部分具体要求
一、项目基本情况
1.奖励类别、编号：
在提名系统中选择相应类别填写（技术开发类、社会公益类、软科学类、科普类）；提名书提交后，编号由河南省科学技术奖励工作办公室填写。
2.提名等级：
每个提名项目可以选择不超过2个等次的提名等级，所选的高等次等级和提名书“提名意见”中提名等级保持一致（即与提名指标等级一致）。
提名书首页“勾选”的提名等级是评标评审的基础。
（定标评审：
评审专家严格依据标准评审，分别对一等奖、二等奖、三等奖独立投票表决。
所选等级的评审落选项目将直接淘汰。
）
3.提名者：
由提名系统根据关联的提名号自动填写。
4.项目名称：
不超过30字。
应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，不得出现企业名称和具体商品品牌等字样。
5.主要完成人：
XXX系统根据“八、主要完成人情况表”自动填写。
6.主要完成单位：
由提名系统根据“九、主要完成单位情况表”自动填写。
7.科技成果登记号：
成果登记批准单位赋予的号码。
8.学科分类名称：
在提名系统中选择相应学科，最多可以填写2个学科。
应按照“四、主要科技创新”所列科技创新点对应的学科名称顺序填写。
9.所属国民经济行业：
在提名系统中选择相应门类填写。
10.任务来源：
在提名系统中选择相应类别填写，可多选。
11.具体计划、基金的名称和编号：
不超过300字。
应已结题，根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项。
列入省部级及以上计划的，应当在项目整体完成且验收通过后提名。
需在附件中提供计划下达单位的验收（结题）证明材料复印件。
12．已呈交的科技报告编号：
填写在国家科技计划项目申报中心（******）呈交的科技报告编号，未呈交的可不填。
13．授权发明专利（项）：
填写直接支持本项目技术发明内容成立的已授权发明专利数目。
列入计数的专利应为本项目独有，且未在已获河南省科技奖励项目或本年度其他提名项目中使用。
14．授权的其他知识产权（项）：
填写直接支持本项目技术发明内容成立的除发明专利外的其他授权知识产权数目，如计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等（不含论文专著）。
15．项目起止时间：
起始时间填写立项、任务下达、合同签署等标志项目开始研发的时间。
完成时间填写项目整体通过验收、审批或正式投产日期，无法精确到“日”的，统一填写“1日”。
二、提名意见
不超过600字。
提名者应认真审阅提名书全文，对科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用进行概述，并对照河南省科学技术进步奖授奖条件，填写提名意见和提名等级。
提名单位提名意见表应由其业务主管部门（厅、局等）负责人签名，并加盖提名单位公章。
提名专家提名意见表应由提名专家签名。
多名专家联合提名时，每个提名专家都须独立填写提名意见，每个专家各填一张表，自动生成“提名意见”页。
即，如有2名专家联合提名，系统生成2张“提名意见”。
提名意见内容可各有侧重，但提名等级应一致。
三、项目简介
不超过1页。
应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及效益情况等。
科普项目应客观、准确、扼要地介绍科普作品的受众、创新手法、表现形式、传播科学技术知识的内容、发行情况等。
四、主要科技创新
1.主要科技创新
不超过5页。
该部分是提名书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。
应围绕创新性、应用效益和经济社会价值，客观、真实、准确地阐述项目的立项背景和具有创造性的关键、核心技术内容，对比当前国内外同类技术的主要参数，并列明主要知识产权和标准规范等。
此部分不得涉及评价内容。
科技创新点按重要程度排序。
每项科技创新在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的附件证明材料编号。
科普项目应简明、准确、完整地阐述作品在选题内容或表现形式、创作手法等方面的创新。
2.科技局限性
不超过1页。
简明、准确地阐述本项目在现阶段还存在的科技局限性及今后的主要研究方向。
五、客观评价
不超过2页。
围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
六、应用情况、经济效益和社会效益
1．应用情况
不超过2页。
应就本项目技术应用的对象（如应用的单位、产品、工艺、工程、服务等）及规模情况进行概述，并在附件中提供主要客观佐证材料的关键页或材料目录。
主要应用单位（包含是应用单位的完成单位）情况按下表格式说明，不超过15个。
主要应用单位情况表
应用单位名称
应用技术
应用的起止时间
应用单位联系人/电话
应用对象及规模
2．近三年经济效益
仅填写项目完成单位及其他应用单位产生的经济效益。
按表格栏目填写。
其他应用单位应在推广应用情况中《主要应用单位情况表》所列单位范围之内。
新增销售额：
新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额。
应按上述要求填报当年度的销售额，而不是当年度减上一年度的差额。
填报时，应以单位经审计的财务报表为基础（填报已签订合同且已执行的金额）。
填报数据中如包含纳入合并范围子公司相关数据的，需要抵消重复计算的部分；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用的贡献率，并在填报说明中要对技术贡献率的测算依据和完整的计算过程进行详细说明。
填报数据应有真实来源和支撑证据，相关支撑材料在提交应用证明时一并提供。
新增利润：
如果应用单位能够做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额（对应财务报表中的营业利润）；如果应用单位不能做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润可按新增销售额乘以企业综合销售利润率进行测算；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用贡献率的影响。
主要经济效益指标的有关说明：
不超过300字。
需说明新增销售额和新增利润的数据来源，如会计报表、合同台账、单位财务部门核准出具的财务证明等。
应在附件中提供能证明本项目整体技术已实施应用二年以上（2018年1月1日之前应用）的佐证材料。
其他经济效益指标的有关说明：
不超过300字。
如果项目申报单位认为新增销售额、新增利润两个指标不能有效反映本项目的经济效益贡献，项目单位可自行增加其他效益指标，但需说明其他经济指标的数据来源、计算方法和计算过程。
包括减少损失、降低成本、降低能耗等。
3．社会效益
不超过600字。
应说明本项目在推动科学技术进步、保护自然资源和生态环境、提高国防能力、保障国家和社会安全、改善人民物质文化生活、提升健康水平、提高国民科学文化素质和培养人才等方面所起的作用。
七、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件）
应填写直接支持本项目主要科技创新成立的且已批准或授权的知识产权（包括发明专利、实用新型专利、植物新品种权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、论文等）和标准规范等。
应按与主要科技创新的密切程度排序，列表前3项应在附件中提供相应证明材料。
对于其他类型，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。
所列知识产权权属共有的，用于提名河南省科学技术进步奖的情况，应征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）同意
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