乡镇行政管理改制发展问题与改善x.docx
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乡镇行政管理改制发展问题与改善
党的十一届三中全会以来，我国对农村乡镇村管理体制进行了大的调整。
由过去的"政社合一"的公社、生产大队、生产小队高度集中的垂直管理体制改变为"政社分设"的乡、村、组的相对独立和集中的管理
体制。
改变了过去政企不分的状况。
自治权力在基层政权体系中的比重日益增加，农村基层政权建设也得到了加强。
随着农村改革的深化，社会主义市场经济体制的逐步建立。
农村经济一体化要求日益突出。
但目前我国实行的条块分割、相互封闭的乡镇村管理体制，客观上制约了农村大市场的统一管理和规划，人国地阻碍了区域之间、乡镇之间、村与村之间的横向联系和紧密协作，严重影响了农村经济的协调、健康、迅速发展。
因此，探讨我国目前乡镇村管理体制中存在的问题，改革和完善乡镇村管理体制，以适应农村经济发展的要求。
具有重要的意义。
一、我国乡镇行政管理体制的发展和存在的问题1乡镇一级"条
条"与"块块"互相分割，政府利益与部门利益的冲突日益加剧。
条块分割的乡镇管理体制与乡镇政府行政效率的要求不相适应。
乡镇政府。
作为国家在农村最基层的一级政权，承担着管理本地区政治、经
济、文化和各项事务等繁重任务。
繁重的任务客观上要求行政的高效率运转。
但由于现行条块分割的乡镇管理体制。
乡镇政权的职能受到了严重的削弱。
行政管理很难实现高效运作。
2乡镇一级政府的"事权"与"财权"严重失衡。
人民公社解体后。
乡村两级组织仍然承担着旧体制遗留下来的公共服务职能。
如兴办农村教育、修建乡村公路、优待军烈属、供养五保老人、兴办农林水基础设施等等。
此外，还有落实计划生育国策、征收农业税费和"三提五统"调整
农业生产结构、发展乡镇企业和小城镇、保护生态环境、维护社会治安、调节民事纠纷、组织防洪救灾、实施移风易俗、举办民间文化娱乐活动等项工作。
乡镇一级"小政府"与"大服务""强政府"与"弱财政"长期并存的
格局。
府的第一要务。
3乡镇一级"党政企不分"与"村民自治"之间的矛盾冲突和利益摩
擦愈演愈烈。
主要是党、政、企之间的关系还没有完全理顺，有些地方党政不分、政企不分的现象依然存在。
少数地方乡政府还没有完全起到一级政权的作用。
总的来看。
乡镇作为国家政权结构中最低的一级政权组织。
仍未摆脱人民公社体制的影响，实际是党政混合运作的一体性机构。
具体表现在上下组织之间习惯于采取行政措施处理关系。
习惯于直接指挥和控制，不善于运用各种杠杆和利益导向实行间接、弹性控制，而且"村民自治也始终处于行政和财政双重压力下的紧约束运行状态。
"这是我国新时期的农民负担不断加重、社会秩序混乱、党群干
群关系日趋紧张的政治根源所在。
4乡镇行政机构缺少监督系统。
行政监督是权力构成的一个重要组成部分，是减少政府行政失误，确保政府管理畅达，高效运行的必要环节。
从某种程度上说，目前我国农村乡镇政权建设中，却缺少有效的行政监督系统。
一是国家行政监督体系延伸到乡镇出现了"断层"中央、省、地市、县都设有政府的监察机关，负责对同级国家权力机关的监督，到乡镇基层政府，却没有设置监察机构。
二是缺乏自下而上的群众监督机制。
乡镇政府的主要任务是贯彻执行党和国家的各项政策、指令和任务。
但贯彻执行的情况如何。
必须接受人民群众的监督。
人民是主人，干部是公仆，公仆必须接受主人的监督。
但由于耳前乡镇管理体制中缺乏自下而上的群众监督，使主人对公仆的监督难以落到实处。
二、如何建构21世纪的现代乡镇行政管理体制1应当充分认识乡镇基层政府在国家行政体系中所具有的重要地位与作用。
在中国乡镇既是国家最基层的政治权力中心，又是满足农民各种需要的经济文化中心和社区服务中心。
当前我国乡镇政府改革的实质是把它所拥有的行政权力规范到合理的空间，逐步形成一种"国家、社会、农民"三者良性互动、密切合作的关系。
而其核心是解决过去在传统计划体制下所形成的"政党政治"与"政府政治"互相交叉。
"国家行政权"与"村民自治"互相渗透。
"条条"与"块块"互相分割，"事权"与"财权"互相脱节等等一系列历史遗留问题。
无论怎么改革，"乡镇"作为一种地方基层行政建制。
应当保持其行政地域的完整性，人口规模的适度性。
管理层级的有序性，职能定位的科学性，机构设置的合理性，人员编制的法律约束性，政权名称的固定性和运行程序的规范性。
只有这样，才能使之逐渐成为直接面向9亿农民的法制型、公共
服务型政府。
2坚持党对农村工作的领导核心地位，不断加强和改进党的领导
方式。
多年来，我国农村政治体制改革尤其是乡镇政府体制改革遇到的最棘手问题是如何处理党政关系。
坚持党对农村工作的领导，不断巩固和完善党在农村的组织体系，是由中国的特殊国情决定的，是历史的必然选择，是不能轻易改变的。
乡镇党委是农村各种组织的领导核心，是作好农村各项工作的"
前沿指挥部",与乡镇其他各种组织是领导与被领导的关系。
同时，实行村民自治，扩大农村基层民主，也要在党的统一领导
有步骤、有秩序地进行，充分发挥乡镇党委和村党支部的领导核心作用。
不断改善乡村基层党组织的领导方式和工作方法，重塑乡镇一级的"政府形象",使之逐渐形成一种整合的、协调互动的社会政治力量，共同为建设社会主义新农村而奋斗。
3建立城乡统一的公共财政制度和公共服务体系，建设精干高效
的乡镇基层政府。
我国下一步的乡镇政府改革重点是。
建立城乡统一的公共财政制度和现代农村公共服务体制及运行机制。
同时，要按照在合理区分公益性和经营性职能的塾础上。
整合现有的乡镇事业站所，强化公益性事业单位的公共服务功能。
其经费主要由县级财政保障逐步增强经营性事业单位的自我发展能力。
使其走向市场化经营的轨道总之。
我国建构21世纪的现代乡镇行政管理新体制，光靠中央和省级财政投入是不够的，还需要进行政治体制改革的全面突破光是乡镇一级改而竖立其上的政府机构不改革。
也难有实质性的进展。
还需要启动市、县政府体制改革。
如果仅仅寄希望于"撤并乡镇、精简机构、裁减人员"这样的低层
次改革，那么很可能陷入"循环改革的陷阱"4进一步完善"村民自治"
制度。
在我国农村社会管理体制中有两种相对独立的权力乡、镇人民政府的行政管理权和村民自治权。
这两种权利构成了现阶段农村社会"乡政村治"的格局。
虽然两种权力的运作法律作了清楚、明确的规定。
但在实际工作中，二者又经常发生矛盾。
大多数乡、镇人民政府仍把村民委员会当作自己直接的下属行政组织，以各种方式影响和控制村民委员会的活动，沿用传统的领导方法进行指挥管理。
或继续控制村民委员会的人事权或对属于村民委员会自治范围内的生产、经营等村务活动横加干涉，随意发号施令，从而压缩村民自治的空问，使村民自治在一定程度上名存实亡。
为此，村民自治的成长必须依赖于政府的行政放权。
而政府是否放权又取决于整个国家治理体制和政策选择。
村民委员会与乡、镇人民政府之间是一种相互依赖的关系，或者
说是一种交换关系，双方在交换过程中的地位是应该平等的，村民委
员会需要乡、镇人民政府的资源，乡、镇人民政府也需要村民委员会
所提供的服务。
因此，用法律来约束乡、镇人民政府的行为、减弱其对村民自治
的束缚是极其重要的。
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即
广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC＞10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：
①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因
①需要机械通气;。
次要标准:
①呼吸
社区获得性肺炎治
①需要创伤性
①呼吸频
素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准
②入院48h内肺部病变扩大＞50%;砂尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）频率＞30次/min;②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
率＞30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温v36C）⑨低血压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAPVAPHCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围：
在90d内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。
肝功能不全等其他系统表
也可起病时较轻，病情逐
CAP患者，部分是HCAP
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。
步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡
率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变
嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）的肺炎，特另是HIV感染的病人。
咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为进展缓慢可区另于普通细菌性肺炎。
细胞减少，低氧血症，胸部30%的胸片可无明显异常。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外，可以考虑侵入性检查，包括经
BAL）。
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（
1血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求，普通细菌＞1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过
2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮＞个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
在气管插管后立即采合格的痰标本分离不出革兰氏染色阴性和培养
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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