安徽科技企业孵化器度绩效评价申报书.docx

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安徽科技企业孵化器度绩效评价申报书

附件3

安徽省科技企业孵化器

2019年度绩效评价申报书

孵化器名称：

运营机构：

（盖章）

联系人：

联系电话：

填报日期：

安徽省科学技术厅

2020年8月

绩效评价材料真实性声明

我单位声明：

本次科技企业孵化器绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。

单位法定代表人（签字）单位（盖章）

2020年月日

安徽省科技企业孵化器绩效评价信息表

一、基本情况

孵化器名称

运营主体（盖章）

孵化器性质

□事业□企业（□国有、□民营）□其他

孵化器级别

□国家级□省级

孵化器类型

□综合型□专业型

社会统一信用代码

法人代表

注册时间

开始运营时间

注册资本

注册地址

联系人

联系电话

二、绩效评价指标

当年在孵企业数（家）

当年新增在孵企业数（家）

当年新增在孵企业数占

当年在孵企业数的比例（%）

当年新增毕业企业数（家）

当年新增毕业企业数占

当年在孵企业数的比例（%）

在孵企业当年新增

授权知识产权数（项）

当年在孵企业平均每家

新增授权知识产权数（项）

在孵企业当年

营业收入（万元）

当年在孵企业平均每家

营业收入（万元）

在孵企业吸纳

就业总数（人）

当年在孵企业平均每家

吸纳就业人数（人）

市科技局审核意见：

经审查，该孵化器填报信息及附件材料真实。

负责人：

（盖章）

年月日

附件：

1.当年在孵企业情况表

2.当年新增毕业企业情况表

3.在孵企业当年新增授权知识产权情况表

4.在孵企业当年营业收入情况表

5.在孵企业当年吸纳就业总数情况表

附件3-1

当年在孵企业情况表

序号

企业名称

注册时间

入驻时间

注册地址

孵化场地

（平方米）

是否2019年

新增在孵企业

当年新增授

权知识产权数

（项）

当年营业收

入（万元）

当年吸纳就业数（人）

注：

需提供在孵企业营业执照副本复印件或国家企业信用信息公示系统截图。

附件3-2

当年新增毕业企业情况表

序号

企业名称

入驻时间

毕业时间

注册地址

毕业时是否通过高新技术企业认定

毕业时累计获得天使投资或风险投资金额

（万元）

毕业前2年累计营业收入（万元）

毕业时是否被并购或挂牌、上市

注：

需对照管理办法第十条，提供符合毕业条件的材料并上传。

附件3-3

在孵企业当年新增授权知识产权情况表

序号

企业名称

知识产权类别

知识产权名称

知识产权编号

授权时间

注：

仅限于在孵企业当年取得的已授权知识产权，不属于在孵企业所取得的知识产权无需填报。

附件3-4

在孵企业当年营业收入情况表

序号

企业名称

当年营业收入（万元）

注：

本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供加盖税务部门印章的利润表（或者有会计师事务所盖章的利润表）作为附件。

附件3-5

在孵企业当年吸纳就业总数情况表

序号

企业名称

当年吸纳就业人数（人）

注：

本表需与附件3-1中在孵企业排序保持一致，并提供企业2019年度任意一月的参保证明（参保证明可在所在地社保部门网站打印“社会保险费缴纳情况”）。