住院病历质量评分标准.docx

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住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准

（一）病案首页（总计10分）

1、首页空白单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分

3、入院诊断填写错误或漏填5分

4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项

7、出院诊断名称填写不全2分/项

8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）

进行正确分类2分/项

9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项

10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分

12、药物过敏空白或填写有错误2分

13、血型填写错误单项否决（乙级病历）

14、血型漏填2分

15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分

16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分

17、输血反应填写错误或漏填2分

18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项

19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项

21、手术及重要操作名称错填5分/项

22、手术及重要操作名称漏填2分/项

23、手术时间错填或漏填1分/项

24、手术相关内容漏填或错填1分/项

25、基本项目空白或填写不全1分/项

26、医院感染错填或未填5分

27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分

28、首页无主治医师签名2分

29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项

（二）入院记录（20分）

1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）

2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在

24小时内完成单项否决（乙级病历）

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）

4、无主诉5分

5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项

6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者

填写为病史陈述者1分

7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述

不清或起病时间与主诉不一致、发病

原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项

8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分

9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录

以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项

10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录

有重要欠缺2分/项

14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项

16、无体格检查单项否决（乙级病历）

17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项

18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历

漏填项或错填项2分/项

19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项

20、入院前若有辅助检查未记录或记录

不完善或抄写不准确2分/项

21、无入院初步诊断5分

22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项

23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断

无签名及日期2分/项

24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项

25、入院记录无书写医师签名5分

26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师

书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分

（三）病程记录（总计25分）

1、未在规定时间（8小时）内完成

首次病程记录单项否决（乙级病历）

2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

抢救记录单项否决（乙级病历）

3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、

诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）

4、入院48小时内无主治医师首次查房记录

（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）

5、诊疗计划不全面、不具体3分

6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录

（至少3天记录一次）5分/项

7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录

或未向患者及其近亲属告知4分/项

8、病程记录中对病情变化无分析判断

或提出具体处理意见3分/项

9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项

10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项

11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见

或检查不当3分/项

12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项

13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项

14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项

15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分

16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项

17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师

或科主任查房记录单项否决（乙级病历）

18、病危患者病情变化未按要求随时记录

（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）

19、未执行病重患者（一级护理病人）

至少每2天记录一次2分/项

20、抢救记录无标题2分/项

21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）

22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）

参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项

23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分

24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、

无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项

25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）

26、无交（接）班记录或交（接）班记录

未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）

27、交（接）班记录未按规定书写2分/项

28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录

或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）

29、无阶段小结5分/项

30、阶段小节未按规定书写2分/项

31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项

32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项

33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项

34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）

35、输血病人无输血记录3分/项

36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）

37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项

38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录

及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项

39、未记录死者家属或授权委托人是否同意

尸检的意见及签字2分

40、计划出院病人无出院前一天记录2分

41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院

医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项

42、无临床试验、药品试验、

医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）

（四）手术相关记录（总计10分）

1、手术无术前小结5分/次

2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）

无术前讨论单项否决（乙级病历）

3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）

4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）

5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分

6、无术前第一手术者查看病人的记录5分

7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分

8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分

9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）

10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

11、无手术记录单项否决（丙级病历）

12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）

14、手术记录无第一手术者签名5分

15、无术后首次病程记录5分

16、术后三天无连续病程记录3分/项

17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分

18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）

（五）上级医师查房记录（总计10分）

1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、

诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项

2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的

医师查房记录3分

3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分

4、上级医师查房意见记录不全2分/项

5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分

6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分

7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分

（六）出院记录（总计10分）

1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）

2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）

3、患者入院不足24小时出院的

无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）

4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内

入院死亡记录单项否决（丙级病历）

5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样

及性别错误单项否决（乙级病历）

6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分

7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项

8、无入院主诉3分

9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分

10、无入院诊断2分

11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项

12、无主要诊治经过4分

13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称

写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项

14、无治疗效果及病情转归2分

15、无出院时病人的症状和体征2分

16、无出院诊断5分

17、出院诊断填写错误3分

18、无出院医嘱3分

19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、

给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项

20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后

24小时内完成单项否决（乙级病历）

21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分

（七）辅助检查记录（总计5分）

1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的

辅助检查单项否决（乙级病历）

2、凡做病检者无病理报告5分

3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项

5、无输血前相关检查结果1分/项

6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项

7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明

未检查的原因（如病人拒绝等）2分

（八）医嘱及病历书写（总计10分）

1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）

2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）

3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）

4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项

5、病历中有错别字1分/项

6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项

7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项

8、医学术语不规范2分/项

9、药物名称、剂量书写错误5分/项

10、医嘱书写漏项或涂改3分/项

11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构

合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）

12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项

13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项

14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项

15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）

16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）

17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）

住院病历质量评分标准的说明

一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《西昌市人民医院住院病历评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录质量评分标准按照《西昌市人民医院护理病历质量管理制度》规定执行。