医教研管理应知应会篇10.docx

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医教研管理应知应会篇10

医教研管理应知应会

一、等级医院评审相关知识····························2

二、相关医疗卫生管理法律法规························4

三、法律法规相关知识································5

四、医疗质量安全···································8

五、临床路径和单病种管理···························18

六、病情评估制度····································19

七、临床用血管理····································19

八、门诊管理········································22

九、重要时间点······································24

十、突发灾害事故应急处理··························25

十一、科研、教学管理································27

一、等级医院评审相关知识

（一）评审的概念

等级医院评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动，引导医院进行科学化、标准化、专业化、精细化管理。

（二）评审的目的及意义

1．医院层面：

提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

2．患者层面：

保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

3．医务人员层面：

搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

（三）评审的方法

1．传统评价方法

2．利用疾病诊断相关分组法（DRGs）

3．以病人为中心的追踪评价方法（个案追踪、系统追踪）

4．日常质控评价指标

5．委托第三方开展患者满意度评价等

（四）三级妇产医院医疗质量管理与控制指标包括的五类指标

1．住院患者

住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。

1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数。

2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。

3麻醉指标。

④手术后并发症与患者安全指标

2．单病种（特定病种）

质量指标方面是以“剖宫产、异位妊娠、宫颈癌、子宫肌瘤、乙肝（或丙肝、梅毒、艾滋病）母婴阻断”五项单病种（特定病种）。

3．重症医学（ICU）的检测指标

4．合理使用抗菌药物的检测指标

5．医院感染控制的检测指标

（五）ＰＤＣＡ循环原理

ＰＤＣＡ循环原理：

Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

（六）等级医院评审的周期，包括哪些方面的评审内容

等级医院评审的周期：

3年。

评审内容：

采用对医院的书面评价、医疗信息统计、现场评价和社会评价等方面的评审。

（七）评审结论有哪些？

评审不合格对医院的影响

评审结论为：

甲等、乙等、不合格。

评审不合格对医院的影响：

对评审不合格的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。

（八）医院管理年活动的主题

以病人为中心，提高医疗服务质量。

（九）四合理是什么

合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

（十）三好一满意是什么

服务好、质量好、医德好、群众满意。

（十一）三基三严是什么

三基是指基本知识、基础理论、基本技能；

三严是指严格要求、严谨态度、严肃作风。

二、相关的医疗卫生管理法律法规

《医疗机构管理条例》1994年9月

《中华人民共和国母婴保健法》1995年6月

《中华人民共和国献血法》1998年10月

《中华人民共和国执业医师法》1999年5月

《临床输血技术规范》2000年10月

《中华人民共和国药品管理法》2001年12月

《医疗事故处理条例》2002年9月

《突发公共卫生事件应急条例》2003年5月9日

《医疗废物管理条例》2003年6月4日

《中华人民共和国传染病防治法》2004年12月

《医师外出会诊管理暂行规定》2005年7月

《麻醉药品和精神药品管理条例》2005年11月

《处方管理办法》2007年5月

《中华人民共和国护士条例》2008年5月12日

《病历书写基本规范》2010年3月

《侵权责任法》2010年7月

《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月

《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月

三、法律法规相关知识

（一）医疗机构诊疗科目分为几级？

诊疗科目分为“一级科目”和“二级科目”。

一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、“外科”等；二级科目一般相当临床二级学科，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

（二）执业医师法规定两个核心制度是什么?

分为几级？

几个类别？

医师资格考试制度和医师执业注册制度

两级：

执业医师资格考试和执业助理医师；

四类：

临床类、口腔类、中医类、公卫类。

（三）省卫生厅“五不准”

1．医务人员不准索要或收取患者及其家属“红包”；

2．不准收受各种名义给予的回扣；

3．不准“开单提成”，推销药品、医疗用品；

4．不准推诿病人、无故拒绝诊治；

5．不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、

谎报。

　　（四）患者的权力和义务

患者的权利：

治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保护权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。

患者的义务：

如实提供病史；配合医务人员；尊重医务人员；遵守医院秩序；遵守社会公德；按时交纳费用；决定自己治疗，承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

（五）患者知情同意制度包括的内容，如何记录

1．包括72小时入院医疗谈话制度，术前、术中、术后谈话制度，特殊检查、特殊治疗谈话制度，使用一次性耗材200元以上进行谈话，创伤性诊断、治疗知情同意，输血知情同意，化疗知情同意，急、危病人处置知情同意。

2．原则上病情知情谈话由患者或指定代理人、法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

（六）患者有权复印病历的哪些内容

患者有权复印或者复制除主观病历即病程记录以外的病历资料。

医院要在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

1．医疗事故分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他后果的。

（七）重大医疗纠纷事件（恶性医疗纠纷）的处理

发生重大医疗纠纷→立即报告科主任→报告医务中心（或行政值班）→到达现场，启动应急响应→应急处置小组（保卫处、投诉中心及相关职能部门）。

（八）医疗纠纷处理的四个途径

（1）医患双方协商解决。

（2）人民调节委员会调节解决

（3）行政诉讼解决。

（4）民事诉讼。

（九）需要在12小时内向所在市县级卫生部门报告的重大医疗过失行为

1．导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

2．导致三人以上的损伤后果；

3．国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生部门规定的其他情形。

（十）我国突发公共事件的预警级别的划分

我国突发公共事件的预警级别分为一级、二级、三级和四级，分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示，一级红色为最高级别。

（十一）突发公共事件报告制度那四类？

1．自然灾害。

2．事故灾难。

3．公共卫生事件。

4．社会安全事件。

四、医疗质量安全

（一）三级医院质量管理组织

医院质量管理组织主要包括：

医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会；医学伦理委员会；药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会；病案管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会、设备管理委员会等。

各委员会由院领导、职能科室、科室主任相关人员组成。

（二）医疗核心制度

首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、值班与交接班制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、新医疗技术业务准入制度、病历管理制度。

（三）首诊负责制的核心含义

首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。

（四）三级查房制度（各级医师的查房频率）

1．主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；

2．主治医师应每日查房一次。

3．住院医师：

24小时负责制、早晚两次查房。

（五）危重病人交接班内容

危重病人的交班需在床边交接，必须及时完成书面交接记录。

接班时应详细交代患者的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

（六）病例讨论制度包括的内容，如何记录

包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务（本人签字）、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。

另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

（七）患者十大安全目标

一、严格执行查对制度

二、提高用药安全

三、严格执行有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

五、严格执行手卫生

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、主动报告医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

（八）严格执行查对制度

在执行下列操作时，对患者身份严格查对：

1．有创诊疗和操作前

2．标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时

3．在转接患者时

（九）口头医嘱处理制度

只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱。

医生下达口头医嘱，护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，在执行时双人核查。

医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（十）手术安全核查制度

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（十一）危急值报告处置制度

接到检查科室危急值报告电话后，值班护士按规定即刻通知到主管医生（值班医生），医生根据病情，对“危急值”报告进行分析和评估。

进行抢救治疗，并详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间。

（十二）医疗安全（不良）事件

是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（十三）病历中需知情告知的内容

1.选择或放弃抢救措施，自动出院

2.有创诊疗、手术操作前

3.特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案

4.放疗、化疗

5.大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天

6.入院72小时内病情告知

7.术中变更手术方式，术中谈话

8.200元以上材料使用的知情告知

9.病重、病危通知

10.重危病人诊疗转运前

11.输血、手术备血前

12.医院规定的其他知情同意

（十四）特殊检查、特殊治疗

1．有一定危险性

2．可能产生不良后果的检查和治疗

3．由于患者体质的特殊或病情危急

4．可能对患者产生不良后果的检查和治疗

5．临床试验性检查

6．收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

7．因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

（十五）首次病程录包括以下内容

1．病例特点拟诊讨论

2．诊断依据及鉴别诊断

3．诊疗计划

4．必须由执业医师书写与签名。

（十六）日常病程包括以下内容

1．针对性的观察采取的措施

2．检查记录处理措施与效果

3．重要医嘱更改理由

4．重要事项告知

5．出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容

（十七）抢救记录包括以下内容

1．记录抢救时间应当具体到分钟

2．抢救时间

3．病情变化

4．抢救措施

5．抢救人员与职称

6．内容与医嘱一致

（十八）有创操作记录包括

1．操作名称

2．操作时间

3．操作步骤

4．操作结果

5．有无不良反应

6．术后注意事项

7．操作医师签名

（十九）病历单项否决的21项项目

1．无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师写入院记录

2．首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

3．上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成

4．疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）医师查房记录

5．无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊

6．无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24

时内完成

7．抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

8．无死亡抢救记录（放弃抢救除外）

9．无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成

10．交班与接班记录，转出与转入记录雷同

11．缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成

12．缺死亡病例讨论记录

13．放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书

14．患者住院期间检查报告单完整无遗漏；缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

15．涂改、伪造病历记录

16．医疗记录与护理记录内容不一致；有涂改或伪造行为

17．病历记录内容互相矛盾

18．择期中等以上手术无术前讨论记录

19．无麻醉记录

20．无手术记录或未在患者术后24小时内完成

21．手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书

（二十）住院超过三十天患者的管理

科室应对长时间（30天以上住院）住院的患者组织大查房，进行讨论和分析，写出阶段小结，提出整改措施。

并做好登记，并上报医务中心。

（二十一）转科制度

1．转出和接收科室在转接病人时作好身份识别和登记工作。

2．转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

3．住院2天及以上者，转出科须写主治医师查房记录；3天及以上者，转出科须写主任医师查房记录。

（二十二）转院制度

　　因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或科主任提出，报请医务中心和业务副院长批准，征得同意后方可转院。

危重病人转院应派医护人员护送，并做好交接工作。

（二十三）危重病人转运程序

病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，由主管医生告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

转运时，由医护人员护送病人，并做好交接工作。

（二十四）出院病人随访预约管理制度

1．随访范围：

所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

2．随访的内容：

需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

3．随访的时间：

一般要求出院的一周内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

（二十五）手术风险分级标准（NNIS）分级

分（四）级，具体计算方法相加，总分0分为（NNIS-0）级，1分为（NNIS-1）级，2分为（NNIS-2）级，3分为（NNIS-3）级。

（二十六）手术切口按照其清洁程度分四类

　I类手术切口（清洁手术）：

　II类手术切口（相对清洁手术）：

　III类手术切口（清洁-污染手术）：

IV类手术切口（污染手术）：

（二十七）手术中若发现新情况或需改变手术方案怎么办

必须及时与患者及或授权委托人及家属解释和说明，征求其意见并签字。

（二十八）非计划再次手术处理流程

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。

非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

同时书面上报医务中心。

择期手术术前24小时上报医务中心。

注：

非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

（二十九）非计划再次手术报告的内容

1．病情摘要

2．第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等）

3．再次手术的原因、目的、手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）

4．由科室主任或科副主任签字确认

5．急诊手术术前电话报告医务中心或医疗总值班

6．术后24小时内以书面形式再次报告医务中心

五、临床路径和单病种管理

（一）临床路径管理

指针对一个病种，以循证医学证据和指南为指导制定出医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。

最终达到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

（针对本科室临床路径实施的病种、数量及各级人员的职责提问）。

（二）单病种质量控制指标

是指以科学的病种分类方法，以病种为管理单元，制定该病种质量参考标准，进行全过程的质量管理，是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性，有效的规范和约束医疗行为的一种医疗质量管理方法。

（三）单病种付费

是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

（针对本科室单病种质量控制和单病种付费的疾病的病种、数量及各级人员的职责提问）

六、病情评估制度

（一）医师应重点进行哪些患者的病情评估

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

（二）病情评估的时限

普通患者病情综合评估应在24h内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成。

特殊情况除外。

（三）手术患者病情评估

术前主管医师应对病人全面情况、按照手术风险评估表内容逐项评估。

麻醉科对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

七、临床用血管理

（一）我国实行的献血制度，献血主体是谁

无偿献血制度;18-55周岁的健康公民自愿献血。

（二）最具有临床意义的红细胞血型系统主要指哪些

主要指ABO和Rh血型系统。

（三）成分输血的优点

是一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地降低输血不良反应及疾病的传播。

（四）目前临床常用成分输血

全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、血小板、白细胞、新鲜液体血浆、普通冰冻血浆等。

（五）何时输注全血

　　急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

（回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

）

（六）何时输注红细胞

　　血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。

（七）何时输注血小板

　　血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注。

　　血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血。

（八）何时输注新鲜冰冻血浆

用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。

（九）何时输注普通冰冻血浆

　　主要用于补充稳定的凝血因子。

（十）不能用血浆来补充血容量和营养的原因

1．由于血浆不能灭活病毒，能够传播肝炎和艾滋病，存在经血液传播的疾病风险；

2．现有晶体液、胶体液和白蛋白可有效用于补充血容量和抗休克；

3．还有更为科学的肠胃外营养疗法。

（十一）输血治疗前要做的检查

基本的生命体征、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、输血前九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、转氨酶）。

（十二）异体输血时可能发生的主要情况

（1）过敏反应

（2）发热反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）巨细胞病毒或EB病毒感染（7）输血引起的其他疾病.

（十三）输血过程中或输血后,病人出现皮肤瘙痒或荨麻疹的原因，如何处理

过敏反应，多为对血浆蛋白过敏。

处理方法是：

停止输血，口服或肌注抗组织胺药物，必要时静脉注射地塞米松。

再次输血时应选用洗涤红细胞，避免输注血浆及其它成分。

（十四）什么是自身输血

自身输血是当病人需要输血时，输入病人自己预先贮存的或失血回收的血液。

（十五）什么是回收式自身输血

指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

八、门诊管理

（一）门诊医生岗位责任制

1．身份核对；

2．需要辅助检查和检验，应告知病人；

3．合理检查、合理用药、合理治疗；

4．按门诊病历书写标准完成病历记录；

5．交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；

6．需住院的病人，应告知大概的入院时间、大概的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；

7．疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。

8、体检完毕应洗手；

（二）门诊会诊制度

1．科间会诊：

首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；分诊护士优先安排会诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。

2．科内会诊：

病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级医生会诊；上级医生应在1小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人；根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。

（四）专家门诊停复诊制度

1．专家门诊停诊应提前24小时提出申请，原则上由科室安排相同专业、相同或更高职称的专家出诊；

2．以下情况可暂停专家门诊资格三个月：

（1）半年内发生因服务态度被患者投诉3次以上

（2）专家门诊无故停诊3次以上

（3）违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷

（4）医德医风考评不合格

（5）受医院或上级行政部门行政处分

九、重要时间点

（一）相关记录

入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（二）病历归档

出院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

（三）病历保存期限

住院病历、门诊病历、助孕周期病历终生保存。

（四）处方保存期限

普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。

（五）尸检时限

尸检应当在患者死亡后48小时内进行；具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。

（六）围手术期抗菌药物预防用药

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，须用抗菌药物者

1．在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时首次给药

2．手术超过3小时，或失血量大>1500ml，可术中给予第2剂。

3．总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

4．手术较短（<2小时）的清洁手术，