医疗机构申请办理麻醉药品.docx
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医疗机构申请办理麻醉药品
医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神
药品印鉴卡所需提供书面材料清单
1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；
2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）；
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度
8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单
10、提供材料属实的保证书
11、州卫生计生委要求提供的其它材料
年麻醉药品、第一类精神药品
购用计划审批表
申请单位印鉴卡编号：
供货单位：
填报人：
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门核定用量
杜冷丁针
100mg
支
165支
100
强痛定针
100mg
支
87支
100
杜冷丁片
50mg
片
300片
300
吗啡片
50mg
片
290片
50
曲玛多片
50mg
片
120片
0
奥施康片
50mg
片
0片
0
医疗机构名称：
负责人：
（公章）
200年月日
县卫生行政部门
审核意见：
负责人：
（公章）
200年月日
州级卫生行政部门批准意见：
（公章）
200年月日
说明：
该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。
本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件2：
年度麻醉药品、第一类精神药品
购用及使用情况备案表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度结存量
备注
杜冷丁针
100mg
支
47支
200支
200支
165支
82支
强痛定
100mg
支
89支
100支
0支
87支
2支
杜冷丁片
50mg
片
60片
300片
300片
300片
60片
吗啡片
50mg
片
0片
300片
300片
10片
290片
曲玛多片
50mg
片
110片
150片
300片
120片
290片
奥施康片
50mg
片
0片
300片
300片
0片
300片
医疗机构名称：
填报人：
负责人：
（公章）
年月日
州县卫生行政部门
审核意见：
负责人：
（公章）
年月日
附件3：
年内麻醉药品、第一类精神药品
增补计划审批表
申请单位印鉴卡编号：
供货单位：
兰州盛源药业填报人：
宋芬珍
药品名称
规格
计量
单位
本年度核定
用量
现实际
使用量
现库存量
申请
增补量
卫生行政
部门核定
增补量
杜冷丁针
100mg
支
200支
165支
82支
强痛定针
100mg
支
100支
87支
2支
杜冷丁片
50mg
片
300片
300片
60片
吗啡片
50mg
片
300片
10片
290片
曲玛多片
50mg
片
300片
120片
290片
奥施康片
50mg
片
300片
0片
300片
医疗机构名称：
负责人：
（公章）
200年月日
县卫生行政部门
审核意见：
负责人：
（公章）
200年月日
州级卫生行政部门批准意见：
（公章）
200年月日
说明：
该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。
本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：
年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
使用量
合计
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
杜冷丁针
100mg
支
47
200
200
165
82
6
13
68
8
17
14
10
0
10
8
9
2
165支
强痛定针
100mg
支
89
100
0
87
2
7
2
9
24
9
3
0
7
23
0
1
2
87支
杜冷丁片
50mg
片
60
300
300
300
60
0
20
10
0
30
10
130
10
0
10
0
80
300片
曲玛多片
50mg
片
110
150
300
120
290
10
0
20
0
60
20
0
0
10
0
0
0
120片
奥施康片
50mg
片
0
300
300
0
300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0片
填报医疗机构名称：
填报人：
（公章）
负责人：
年月日
县卫生行政部门
审核意见：
负责人：
（公章）
年月日
州级卫生行政部门审核情况：
经办人：
年月日
附件5：
年半年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表
药品名称
规格
计量
单位
上年度结存量
本年度核定计划用量
本年度实际
购入量
本年度实际
使用量
本年度现结存量
使用量
备注
1月
2月
3月
4月
5月
6月
合计
杜冷丁针
100mg
支
47
200
200
165
82
6
13
68
8
17
14
126
强痛定针
100mg
支
89
100
0
87
2
7
2
9
24
9
3
54
杜冷丁片
50mg
片
60
300
300
300
60
0
20
10
0
30
10
70
曲玛多片
50mg
片
110
150
300
120
290
10
0
20
0
20
20
70
奥施康片
50mg
片
0
300
300
0
300
0
0
0
0
0
0
0
填报医疗机构名称：
填报人：
（公章）
负责人：
年月日
县卫生行政部门审核意见
负责人：
（公章）
年月日
州级卫生行政部门审核情况：
经办人：
年月日
附件1：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
甘南州藏医医院
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年月日
药学部门负责人签章
医疗机构法定代表人（负责人）签章
州级承办机构受理意见
审核人签字：
年月日
承办机构意见
（签章）
年月日
批准单位意见
（公章）
年月日
附件2
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章:
年月日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
县级卫生监督部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
县级卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
批准单位意见
审核人签字：
（公章）
年月日
注:
口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
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