口腔诊所设置申请材料48321.docx
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口腔诊所设置申请材料48321
_________口腔诊所
设
置
申
请
材
料
年月日
________口腔诊所设置申请提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
_________
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别:
口腔诊所
名称:
-------口腔诊所
选址:
所有制形式:
私人
经营性质:
营利性
床位(牙椅):
2台
服务对象:
社会
诊疗科目:
口腔科
投资总额:
5万元
其他
提交文件目录:
1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关:
--------县(区)卫生局
申请单位(人):
-------------口腔诊所
签字(章)
地址
邮编
电话
拟设机构类别
口腔诊所
分类
性质
非政府办营利性
所有制形式
私人
申请核定名称:
口腔诊所
申请理由:
方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。
(章)年月日
上级主管部门意见:
(章)年月日
县(市、区)卫生局初审意见:
(章)年月日
市
卫生局
核准意见
核准处室意见:
(章)年月日
主管领导意见:
(章)年月日
医疗机构分类性质申请书
编号:
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
(由登记机关填写)
三、法定代表人(主要负责人)
法定代表人:
主要负责人:
四、服务对象
社会□内部□社会+境外□
五、设置单位(注①)
个人
六、申明性质
非营利性□营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。
(注②)
1、投资金总额5万元;
2、法定代表人李明投资。
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
1、提高医务人员的工资;
2、更新医疗设备;
3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位盖章
单位法定代表人或主要负责人(签名):
日期:
年月日
单位(盖章)
填表说明:
注①:
指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:
投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*******
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
单位(盖章):
年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
单位(盖章):
年月日
十三、备注
设置医疗机构审核意见表
名称:
----------口腔诊所
选址:
床位(牙椅):
2台
服务对象:
社会
服务方式:
门诊
所有制形式:
个人(私有)
经营性质:
营利性
诊疗科目:
口腔科
法定代表人(主要负责人):
备注:
初审部门
意见
签字:
年月日
主管领导
意见
签字:
年月日
局长核批
签字:
年月日
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
5万元。
其中:
固定资金3万元,流动资金2万元。
固定资金来源
构成和数额
1、医疗设备2、固定资金3万元
流动资金
来源和数额
1、流动资金2万元2、-----筹资
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
设置---------口腔诊所申请书
-------卫生局、--------卫生服务中心:
本人姓名:
性别:
年龄:
岁,身份证号:
------------------------年----月毕业于-------,本科,口腔临床医学。
------年取得口腔执业医师资格,-----年口腔全科医师中级职称。
----年-------年在------口腔科工作。
从事口腔专业----年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。
该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。
为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设置口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。
设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺,建筑面积120平方米。
并购置了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部门的监督管理,遵守职业道德、履行医师职责。
一门诊服务方式,为该域内人民群众治疗各种口腔疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人:
年月日
关于--------同志无固定职业的证明
兹证明-----同志,性别:
-----,出生年月:
-----年---月----日,是我辖区-------------居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师,无其他固定职业。
特此证明!
------------社区
年月日
-------------口腔诊所设置可行性研究报告目录
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况;
(一)申请单位基本情况;
(二)申请人姓名、年龄、专业履历情况;
二、医疗技术水平
三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率;
四、------------口腔诊所主要医疗设备;
五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径;
六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目;
七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备;
八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理;
九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况;
十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。
------------口腔诊所可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况
申请单位名称:
----------口腔诊所
法人代表:
身份证号码:
口腔诊所现地址:
(一)申请单位基本情况
------------口腔诊所坐落在------------------
------------口腔诊所交通方便,环境优美、水电供应设备齐全。
现有建筑面积120平米,人员配备合理,技术力量强,有口腔主治医师1人,护士一人。
(二)申请人姓名、年龄、专业履历情况
------------口腔诊所法定代表人:
---,---,---年--月--日出生,汉族,本科学历。
专业:
口腔医学,技术职称:
中级,执业医师。
资格证书编码:
--------------,户口所在地:
------------办事处,居住地址:
----------------------------------。
简历:
二、医疗技术水平
一般口轻常见病的诊疗,开展口腔疾病的宣传和治疗。
以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率
在党和政府的关怀重视下,随着改革开放的不断深入,工农业的高速发展,商贸兴旺,市场繁荣,社会发展,经济发达,人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高,同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及,致使群众的健康水平普遍有了较大提高。
对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭,有的已杜绝发生,但随着开放和经济的发展,人们对口腔的健康要求越来越高,据世界卫生组织统计,口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。
最新口腔流行病调查报告显示,我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%,几乎人人都或多或少存在口腔问题。
国内外调查资料显示,总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍,患病率在70%--90%。
从5岁开始,随着年龄的增长,牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加,到青春期达到顶峰,几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎,而青春期后,牙龈炎患病率缓慢下降,牙龈炎患病率6-11岁为38%,12-17岁为62%,18-24岁为57%。
在社会高速发展的今天,必然带来一系列的市场剧烈竞争,超负荷的工作,生活工作节奏的变化,人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化,致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
四、----------口腔诊所主要医疗设备
1、综合牙科治疗椅2台;
2、切割抛光摩机1台;
3、超声波洗牙机2台;
4、光固化机2台;
5、银汞搅拌器1台;
6、真空高温高压消毒设备1套;
7、紫外消毒灯2个;
8、低速牙科切割装置1套;
9、医疗废品处理器1套
五、拟设-----------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径
名称:
----------口腔诊所
地址:
功能:
----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所,开展口腔疾病的宣传和治疗,及时解除病人的痛苦。
任务:
是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主,并继续为社会流动人口服务。
服务半径:
以本诊所为中心,向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。
六、拟设------------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目
服务方式:
门诊;
服务时间:
8:
00-18:
00,周六周日照常门诊。
诊疗科目:
口腔科
七、拟设------------口腔诊所组织机构、人员配备
1、口腔主治医师1名;
2、护士1名
以后根据业务情况再聘用相关专业人员
八、拟设--------------口腔诊所污水、污物处理
生活垃圾统一由----------口腔诊所处理。
医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理,不会对周围环境造成污染。
九、----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
------------口腔诊所装有固定电话1部,手机数部。
供电系统设备良好,上下水道符合诊所建筑标准要求。
消防设施按照卫生院建筑消防标准设置,由消防部门验收合格。
十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况
资金来源是由法人代表自筹投资,投资金额5万元,注册资金5万元。
医疗机构设置选址报告
-------区卫生局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:
-----------口腔诊所
拟设置医疗机构地点:
(一)选址及所在地区的环境及公用设施情况:
距离本地址500米内,服务半径区域内无大型医院,200米内无卫生院,100米内无口腔诊所。
本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的诊疗服务。
(二)选址及周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻25米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求。
(三)选址建筑面积和使用面积
建筑面积120平方米,使用面积100平方米,可以满足开展基本诊疗工作的需要。
报告人(签名):
报告日期:
年月日
十一、---------------口腔诊所建筑面积平面图
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
户口所在地
身份证号码
居住地址
人事关系
原执业单位
简历(包括大学、进修学习及工作经历)
负责人基本情况表