医院感染管理专项督导检查表基层医疗机构.docx

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医院感染管理专项督导检查表基层医疗机构

附件2

医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）

医疗机构名称：

督导人员：

陪查人员：

检查时间：

年

月日

注：

检查结果填写说明：

“是、有”在方框处填1;“否、无”在方框处填0。

检查项目

类别

检查内容

存在问题

1.医疗机构基

本情况

在岗人数

共计人，其中医生人，护士人，其他

人。

床位设置

编制床位数：

张实院开放床位数：

张

2.医院感染管

理工作情况

医院感染管理组

织

2.1.1医院感染管理部门

设置独立的医院感染管理部门口

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他口

2.1.3成立临床科室医院感染领导小组口

2.1.4医院感染管理部门人

2.1.5按床位比配备人数符合要求口

工作制度与岗位

职责

2.2.1消毒隔离口

2.2.2医院感染监测口

2.2.3无菌操作口

2.2.4安全注射口

2.2.5手卫生口

2.2.6医院感染暴发报告口

2.2.7职业安全防护口

2.2.8—次性医疗用品使用口

2.2.9医疗废物口

2.2.10医院感染管理委员会职责口

2.2.11医院感染管理科及科主任职责口

2.2.12临床科室医院感染管理小组职责口

2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责

□

医院感染督导检

2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录

□

查

2.3.2督导检查整改措施

□

2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划

□

医院感染培训

如是，一年次

2.4.2培训相关材料齐全□

2.4.3按照昌卫医〔2016〕1号制定本单位及辖区村卫生

室督导计划口

2.4.4本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全口

3.消毒灭菌和

环境卫生学监

测

紫外线灯管监測

3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次口

环境卫生学监测

3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医务人员手）监测口

4.医院感染重

点部门

手术室

4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生口

4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应

符合国家有关规定口

4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌口

4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。

无菌物

品无过期口

4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理口

4.1.6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□

4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存口

4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术

间先安排非感染手术，再安排感染手术口

产房、人流室

4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

使用面积不少于20m2□

4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期

□

4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌口

4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间口

4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”口

4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□

4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理口

4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒口

口腔科门诊

4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置

□

4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开□

4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口

4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口

4.3.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间□

4.3.6使用防虹（回）吸手机口

4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，

必须达到一人一用一消毒或灭菌口

4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面

至少每天清洁和消毒。

遇污染随时清洁消毒口

4.3.9放射线检查室需做射线防护口

消毒供应室

4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚口

4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度口

4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求□

4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）□

4.4.5有清洗质量的监测及记录□

4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂口

4.4.7终末漂洗用水符合规定口

4.4.8纯化水电导率的监测□

4.4.9无菌物品存放条件符合要求口

4.4.10无菌物品在有效期内使用口

4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格口

4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验）口

4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求口

4.4.14工作人员经培训合格后上岗□

治疗室、换药室、

注射室、处置室

4.5.1有消毒隔离制度□

4.5.2布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚口

4.5.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放口

4.5.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间口

4.5.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌口

4.5.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的

治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□

4.5.7止血带应一人一用一消毒□

4.5.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行□

4.5.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理口

4.5.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用□

预防接种室

2.6.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通□

2.6.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染□

2.6.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□

2.6.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间口

2.6.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”口

2.6.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规

范口

2.6.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□

中医诊室

4.7.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品□

4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换口

4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌口

4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程口

4.7.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”口

4.7.6火罐做到“一人一用一消毒”口

4.7.7拔罐、刮疡、、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或

“一人一用一灭菌”口

4.7.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用口

5、医院感染重

点环节

安全注射

5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。

严禁在非清洁区进行注射准备等工作口

5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”口

5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用口

5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时口

5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时口

5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器口

5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天口

超声检查

5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等口

5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存口

手卫生

5.3.1建立手卫生管理制度口

5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料

□

5.3.3手卫生设施的数量符合操作需要口

5.3.4设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头口

5.3.5配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒口

5.3.6配备干手物品口

5.3.7配备手消毒剂口

5.3.8配备洗手图口

5.4.9现场观察手卫生执行情况口

5.4.10现场抽查医务人员洗手口

5.4.11随机询问手卫生相关知识口

医疗废物

5.4.1建立医疗废物管理领导小组，有专人管理口

5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责口

5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运口

5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒口

5.4.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字口

5.4.6转运人员配备有个人防护用品口

5.4.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识，有回收处置记录口

5.4.8有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蝉螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理口

5.4.9暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录□

5.4.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧口

5.4.11医疗废物最终处置方式是集中处置口

5.5.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度口

消毒剂消毒药械

5.5.2应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件口