门诊病历书写范例.docx
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门诊病历书写范例
《
门诊病历书写范例
：
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：
双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:
咽异物
|
R：
取出异物
签名：
xxx
签名：
xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
/
PE：
T380CP100次/分R34次/分130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：
急性会厌炎
:
R：
1．留观，密切观察呼吸及生命体征
2．向上级医师汇报
3．静脉点滴抗生素及激素
4．床旁备气管切开包
5．病情平稳后行血常规检查
签名：
xxx
#
急性咽炎
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
：
一般情况可。
体温不高。
耳：
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
"
颈部淋巴结：
右颌下可及一2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：
急性咽炎
R：
1、含片：
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素：
泰力特X6#/Qd
3、中药清热解毒：
双黄连10支X2盒/1支Tid
签名：
xxx
|
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
：
一般情况好。
耳：
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
|
喉：
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：
未及肿大淋巴结。
Imp：
慢性咽炎
R：
1、含片：
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药：
冬凌草片100#/4#Tid
签名：
xxx
急性扁桃体炎
|
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：
无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
：
一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：
外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：
会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
#
颈部淋巴结：
右颌下可及一2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：
急性扁桃体炎
R：
1、含片：
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、嗽口：
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素：
泰力特X6#/Qd
4、中药清热解毒：
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药：
泰诺10#/1#Prn
签名：
xxx
、
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者：
xx女，35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
：
双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
!
Imp：
变应性鼻炎
R：
1．过敏原皮肤试验。
2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3．西替利嗪10mgqd
4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：
xxx
?
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
：
T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：
急性鼻炎
$
R：
1．注意休息。
2．抗病毒口服液10mltid
3．感冒通2＃tid
4．1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
签名：
xxx
慢性单纯性鼻炎
、
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
：
双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：
慢性单纯性鼻炎
R：
1）锻炼身体，增强体质。
2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
》
签名：
xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
：
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：
鼻中隔偏曲
【
R：
建议手术治疗。
签名：
xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
—
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
：
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：
急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1）克拉霉素qd
2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
3）吉诺通tid
4）《
5）鼻窦CT（冠状位）
6）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：
xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx男，18岁
、
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
：
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp：
鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
R：
1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次
!
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
签名：
xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某男6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
-
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
：
鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常
Imp：
鼻腔异物（右）
R：
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%麻黄素点鼻三天
3，口服抗生素
签名：
xxx
？
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。
轻微耳鸣，持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
:
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整，轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：
急性外耳湿疹（左耳）
？
R：
1.避免抓耳
2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷氯氟舒松霜10g外用，仙特明10mg每日1次
签名：
xxx
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
?
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
：
耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
Imp：
大疱性鼓膜炎（右耳）
R：
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛10/3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳4.阿奇霉素6/
签名：
xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。
双耳堵塞闷胀感。
轻度低调持续耳鸣。
无耳痛、耳道流脓。
无眩晕。
：
双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。
取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。
双耳鼓膜完整。
Imp：
耵聍栓塞（双耳）
R：
1.取出耵聍，清洁耳道
"
2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴
签名：
xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。
无药物过敏史。
：
右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。
用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。
鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。
左耳：
（－）。
Imp：
外耳道异物（右耳）
，
R：
1.取出异物
2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴阿莫西林
签名：
xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
\
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。
于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。
此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。
3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。
岁时“双侧扁桃体切除术”。
2.十年前“剖宫产”手术史。
：
左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。
外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。
颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
Imp：
先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成（左）
R：
1.切开引流：
常规消毒，％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。
用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
|
3.抗生素。
签名：
xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。
无耳溢液，无听力下降。
：
右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
/
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
Imp：
急性外耳道炎（右）
R：
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3.局部理疗。
签名：
xxx
（
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。
有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。
既往史：
无特殊。
：
双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整，轻度粗糙。
鼻、咽、喉（－）
Imp：
慢性外耳道炎（双侧）
）
R：
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
签名：
xxx
耳廓假性囊肿
××××年××月××日
发现右侧耳廓上方隆起一周。
|
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。
既往史：
无特殊。
：
右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。
耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
Imp：
耳廓假性囊肿（右侧）
R：
1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
!
3.二周复查，取石膏。
签名：
xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
：
右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。
左耳道清洁，鼓膜正常。
}
Imp：
急性化脓性中耳炎（右）
R：
1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名:
xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
~
患者：
xxx性别：
x年龄：
5岁
2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
：
双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。
呈琥玻色。
运动消失。
鼻咽：
用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。
口咽：
轻度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示：
鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
Imp：
慢性分泌性中耳炎（双侧）
腺样体肥大
】
R:
收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”
签名：
xxx
良性阵发性位置性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：
3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
，
P．E：
一般情况可，神清、精神可。
Bp：
130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。
电测听（-）
声导抗（-）
OAE（-）
ABR（-）
前庭功能试验：
位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
Imp：
良性阵发性位置性眩晕
、
R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.胃复安10mgimst
5.如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法
签名：
xxx
{
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。
既往：
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：
一般情况可，神情、精神可。
Bp：
130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
水平旋转性眼震2度，向左。
电测听：
低频下降型听力曲线，骨导下降：
PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
·
声导抗：
A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图：
－SP/AP>
OAE：
耳蜗功能中度受损
ABR：
潜伏期（-），阈值65dB
甘油实验（+）
前庭功能试验：
右侧前庭功能减退
Imp：
梅尼埃病（右）
R：
{
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
B110mgtid
5.弥可保500ügtid
%GS500mlivdropqd3天
复方丹参16ml
7.胃复安10mgimst
8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名：
xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳。
右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。
患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。
外伤后立即来我院急诊室。
既往：
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
P．E：
一般情况可，神情、精神可。
Bp：
110/80mmHg。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。
鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。
电测听：
右耳传导聋，PTA35dB
声导抗：
无法引出。
Imp：
鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔（右）
R：
1．外耳道禁水
2．希克劳tid
3．一周门诊复查
4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊
签名：
xxx
耳鸣
××××年××月××日
左耳鸣一周
近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。
既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。
：
双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。
Imp：
耳鸣原因待查
R：
1.电测听
2.声阻抗、OAE,ABR
3.心理治疗
4.神经血管营养药
5.镇静药
签名:
xxx
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