贵州省三级综合性医院等级评审标准修订.docx
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贵州省三级综合性医院等级评审标准修订
赤水市人民医院骨科三级综合医院
自查表
（10月份）
2期
、
、统计指标…………………………
贵州省三级综合医院评审标准一类指标
贵州省三级综合医院评审标准一类指标
项目
分值
评审内容
科室完成情况
整改
是否需要医院支持
医疗安全
三年内未受到停业整顿、暂缓校验等行政处罚；三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；.未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）
骨科近三年内未受到停业整顿、暂缓校验等行政处罚；三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）
依法执业
病房注册护士与实际开放床位之比≥0.4:
1；不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；.不得超范围开展诊疗活动；.无违法、虚假医疗广告。
骨科病房注册护士与实际开放床位之比≥0.4:
1护理人员不足.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；.不得超范围开展诊疗活动；.无违法、虚假医疗广告。
加强护理人员的培训工作尽快注册
需要
行风建设
医德医风无重大缺陷。
骨科医德医风无重大缺陷。
贵州省三级综合医院评审标准二类指标
项目
评审内容
科室完成情况
整改
是否需要医院支持
床位使用率
实际开放床位使用率不低于90%。
完成
出院病人平均住院日
13天
（三甲≤15天，三乙≤14天,三丙≤13天）。
骨科出院病人平均住院日
15天
加强病房管理尽量压缩病人住院日
主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）
注：
A为主任医（技、护）师，B为副主任医（技、护）师,C为主治医（技、护）师。
科室三甲三乙三丙
外科8A4A4A
目前骨科无主任医师
需要努力
需要
床位主要专科分科数
内科、外科床位数相加，三丙≥60%（按实际开放床位数）。
完成
住院病历
住院病历合格率≥90%
骨科完成
医院教学与进修
具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。
骨科具有接受同级或下级医院进修的能力和条件
.科研课题与成果
三年内至少有1项地厅级奖以上成果。
骨科目前无地厅级奖以上成果
需要努力
需要
.技术准入
开展的医疗技术符合卫生部门准入许可
骨科目前开展的所有医疗技术符合卫生部门准入许可
.药品政策
药品收入比例≤45%；.药品执行国家集中招标政策；无不合格药品。
骨科药品收入比例≤30%；药品执行国家集中招标政策；.无不合格药品。
省三级综合医院评审标准三类指标
项目
评审内容
科室完成情况
整改
是否需要医院支持
一、医院管理
（一）依法执业
严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章
医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活动。
完成
建立健全各项规章制度和岗位责任制
.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。
骨科严格按照医院制定规章制度、岗位职责；
医务人员严格遵守诊疗规范、常规
医院应严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。
骨科严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。
（二）组织机构和管理
管理组织机构设置体现合理、高效，满足管理工作需要
有承担行政、后勤、医疗、护理、教学（含继续教育）、科研、人事、财务、审计、监察、纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。
骨科目前组织机构设置合理、高效，完全满足工作需要，有明显的分工
加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务
在执业许可证规定诊疗科在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，外科有6个以上二级科目
;各科室具备开展正常工作的条件和设备。
骨科在执业许可证规定诊疗科在执业许可证规定诊疗科目内具备开展正常工作的条件和设备
建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度
．医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；
医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
骨科有每年工作计划管理制度明显的奖惩制度
制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施
医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；
．医院有年度工作计划；
．按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。
骨科根据医院要求制定每年工作计划并组织实施计划要求
聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育
1.建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例应成合理的宝塔形比例；
2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。
3.学分达标率≥90%。
1.目前骨科无主任医师
2.每年骨科继续教育学分达标率≥90%。
1.需要努力完成
需要
重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先
1．重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医护人员数量比例合理；
2．对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；
3．医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持至少1项地厅级以上科研项目或以主持人身份获至少一项地厅级成果奖，三年内至少有1篇中华系列杂志或SCI论文发表，担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。
未完成
需要努力
需要
实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序
1.制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；
2.医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；
3.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求：
科室三甲三乙三丙
外科8A4A4A
护理1A1B1B
未完成
需要
医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作
1．医院应制定医疗管理职能部门制度、职责，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；
2．职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题
骨科有医疗质量控制小组
建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力
1．医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；
骨科制定有关医疗风险预警方案
职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系
有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。
骨科有处理医疗纠纷的制度
（五）公共卫生与应急管理
传染病管理
1．建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；
2．有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；
3．感染性疾病科或传染病科建设符合规定；
4．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
骨科积极按传染病管理制度执行
1．医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案；
2．应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3．应急预案应方便所有工作人员获取；
4.工作人员对应急预案知晓率达100%。
（六）信息管理
（七）财务与价格管理
严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单。
按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单。
骨科按规定和要求给病人提供门诊、住院费用清单
八）建设、设备和后勤保障管理
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
1．建立健全医疗质量管理相关委员会。
（包括：
医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等）；
2．设置医疗服务质量监控部门，配备专职质量管理人员。
医务部（处、科）和质控科人员按500张床位不少于6人，在此基础上每增加100床位增加0.7人的标准配备；
3．各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。
骨科成立有质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。
．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作
1．建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；
2．每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议；
3．每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。
骨科建立定期医疗质量的工作制度，医疗质量的惩奖制度
科室主任全面负责本科室医疗质量管理
科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。
科主任负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查并问题落实整改
医疗质量管理实行责任追究制
医院建立并落实医疗质量责任追究制，（医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩）。
骨科有明显的惩奖制度
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施
医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。
骨科每月有持续改进医疗质量的说明
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
医院制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；
．医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。
骨科加强各项核心制度的学习并认真执行各项核心制度。
加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理
医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。
骨科每月有专人检查医疗质量关键环节并提出相应的整改意见
加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标
．医院制定“三基”训练和岗前培训制度，加强员工质量和安全意识教育；
2．医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。
完成
（三）医疗技术管理
具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。
需要恢复的，应按规定进行评估，符合要求方可重新开展
开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；
．当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。
骨科开展新技术、新项目制定相应的安全保障方案
发生改变时，严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度
．医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料；
2．项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；
3．建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
4．医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。
完成
．进行医疗技术科研，必须符合伦理学原则，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
不得向患者收取相关费用
1．有医疗技术科研审批制度并符合卫生部《医疗技术临床应用管理办法》；
2．在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；
3．科研项目不得向患者收取相关费用。
骨科每例新手术的都实行医疗技术科研审批制度.都有医疗技术科研对象实施知情同意制度；
有一定数量的重点专科
1.重点专科占所有二级专业数的比例≥20%；
2.重点专科应同时满足下列6个条件中的4个，否则不计：
①每个专科床位≥20张；
②重点专科所开展的技术项目不低于规定项目（见附件：
技术项目）的80%；
③近三年来有省、部级及以上的科研立项或成果；
④担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务；
⑤近三年来有中华系列杂志或SCI论文发表。
骨科作为医院的重点专科有很多不足
需要努力
需要医院支持
主要专业部门质量管理与持续改进
门诊工作质量管理与持续改进
依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师中副主任医师以上人员占60%以上。
骨科坚持门诊工作制度每月按时完成门诊工作
门诊医疗文书书写规范
严格遵守病历书写规范，门诊病历书写合格率≥90%。
骨科严格遵守病历书写规范，门诊病历书写合格率≥90%
建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
急诊留观时间不应超过72小时
1．制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；
2．急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅；
3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；
4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；
5．检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；
骨科严格执行首诊负责制，
急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率较高
1．急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；
2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；
3．抢救成功率≥80%。
骨科严格执行危重病人抢救工作制度
）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用
1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：
心电图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；
2．医务人员熟练掌握各种设备操作：
心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。
骨科急救设备及药品完整，并处于完好、应急备用状态.医务人员熟练掌握各种设备及药品的操作及用途
10、药事质量管理与持续改进
规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药
按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生，合理用药抽查合格率≥95%。
骨科严格按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生，合理用药抽查合格率≥95%。
11．输血质量管理与持续改进
落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定
1．输血科独立设置，布局流程合理；
2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。
骨科严格按照《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，执行输血管理
掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用
1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%；
2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%；
3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。
骨科严格按照《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，执行输血管理
12．医院感染管理与持续改进
根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度
1．根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等，制订医院感染管理各项制度并督查落实；制定医院感染管理工作计划和总结等；
2．医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
3．重视医院感染管理的学科建设，
建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。
骨科人员积极参加医院组织的医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训
医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求
1．制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案；
2．医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求。
1.骨科根据感染管理制度控制预案
2.严格医疗废物分类、收集、
落实医院感染的监测、诊断和报告制度
1．制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染暴发及时上报院感科，对医院感染发生状况进行调查、统计分析；根据病原体传播途径，采取有效的控制措施；
2．开展目标监测，有监测资料、分析评价等；
3．医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况；
4．医院必须对手术室、内镜、口腔、产房及血液透析室等11个重点部门消毒、灭菌效果进行监测。
3
骨科执行传染病医院感染专人管理及时上报院感科
医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、执行手卫生规范，做好卫生洗手和手术洗手
1．医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求；须遵守消毒灭菌原则及操作规程；
2．一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；
．
骨科人员掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识
掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
1．有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况；
2．开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。
骨科制定有抗菌药物合理使用制度
13．病案质量管理与持续改进
（三）人力资源管理
25
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书
写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定
医院严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。
骨科严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定
医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率
*病历合格率≥90%；
严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。
骨科严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。
建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度
1．医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控；
2．对检查中发现的问题应汇总、评价。
建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。
骨科成立有质控工作小组对检查中发现的问题汇总、评价。
建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。
建立病案管理制度并组织落实
1．使用计算机管理，建立快捷查询系统；
2．使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；
3．按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。
有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。
骨科病历按医疗机构病历管理规定执行
三、医院安全
（一）医疗服务安全
．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作
有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。
骨科有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进医疗质量控制管理小组。
开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识
有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。
骨科应有参加学习记录
需要学习记录
定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患
质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。
骨科有质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告.
制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
**一年内无发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故；未发生因管理原因直接造成重大事件。
有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。
骨科无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。
有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施
按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施
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