广州职工社会医疗保险.docx
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广州职工社会医疗保险
广州市职工社会医疗保险
就
医
指
南
（2017年第一版总第17版）
广州市医疗保险服务管理局
2017年8月编印
前言
本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。
一、社会医疗保险凭证
具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡）、广州市社会医疗保险磁条卡（简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称社会医疗保险凭证（简称“医保凭证”）。
（一）领卡后的注意事项
核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码、性别等信息。
如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料核查或变更事宜。
资料变更后，参保人根据所持卡类型不同，到以下对应机构办理相关业务：
社保卡：
持该卡类型的参保人，可凭原社保卡、本人有效身份证件及复印件、社保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理重制卡业务。
医保卡：
持该卡类型的参保人，可凭原医保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到医保卡服务银行任一营业网点，根据银行相关要求办理重制卡。
（二）社保卡或医保卡的使用
1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
2.社保卡或医保卡挂失。
社保卡挂失、补卡等相关业务，可到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。
医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，可到对应的医保卡服务银行广州市内任一营业网点办理。
社保卡或医保卡遗失、重制期间，可凭服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。
3.参保人不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。
4.
（1）社保（医保）卡银行服务电话：
光大银行：
95595；农业银行：
87611191；广州银行：
4008396699；广发银行：
82632000；中国银行：
95566；交通银行：
95559；工商银行：
95588；建设银行：
95533；招商银行：
38999789；广州农商银行：
95313。
（2）广州市社会保障卡服务中心统一服务电话：
12343。
二、就医流程
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号
住院
办理住院登记手续
诊室就诊
普通门诊、门慢、门特
收费处办理结账手续
住院治疗
办理出院结算
检查、治疗、取药
＊参保人在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。
＊首次进行普通门诊（含急诊，下同）、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。
＊新参保制发医保凭证期间，参保人员可凭有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。
三、医保待遇享受起始时间
（一）按时足额缴纳职工医保费的参保人，从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇。
（二）失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇。
（三）职工医保参保人在停止缴费的次月,停止享受职工医保待遇,但个人账户余额可以继续使用。
（四）用人单位未按照规定为职工参保的,补缴应缴费用、利息和滞纳金后,职工医保累计参保人缴费年限,不补付职工医保待遇,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
（五）1.用人单位未按时缴纳职工医保费的,从欠缴次月起,参保人暂不享受职工医保待遇。
2.用人单位在欠缴之日起3个月内（从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止,下同）补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付,参保人缴费年限可以累计,相应金额补划至个人账户。
3.用人单位在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,参保人缴费年限可以累计，职工医保待遇不予补付（含个人账户拨付待遇）,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
提示：
参保人员个人未按时缴纳职工医保费的，不予补缴，期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。
四、医保待遇标准
职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。
（一）普通门诊待遇标准
参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：
基层医疗机构
其他医疗机构和
指定专科医疗机构
统筹基金
最高支付限额
规定
标准
实施基药制度且零差率
销售的药品
未经转诊
经转诊
80%
88%
45%
55%
300元/人·月
不滚存、不累计
★已办理长期异地就医的职工医保在职职工和退休人员，分别以本人职工医保月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
1.普通门诊就医管理
（1）参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，不受选点限制。
（2）参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。
（3）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。
2.普通门诊统筹选点、改点规定
（1）普通门诊选点
参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（简称“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。
（2）普通门诊选点确认
参保人凭医保凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构，参保人或家属签字确认并登记姓名、联系电话。
参保人原已办理选点手续且新自然年度不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算（医保信息系统自动按规定确认参保人续点）。
（3）普通门诊改点
在新自然年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构办理改点手续。
参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本自然年度不予变更选点。
但确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。
（二）门诊指定慢性病待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下20种：
阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。
参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
基金支付比例如下：
人员类别
基层医疗机构
其他医疗机构和指定专科医疗机构
统筹基金每月
最高支付限额
规定
标准
实施基药制度且零差率
销售的药品
在职职工
85%
93.5%
65%
200元/病种，
不滚存、不累计
退休人员
（三）门诊特定项目待遇标准
统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目目录范围。
1．门诊特定项目的类别及登记
除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。
项目类别
就医地点
确诊与登记
登记有效期
尿毒症透析
指定的
定点医疗机构
须经指定定点医疗机构确诊并审核
确认
一年
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗
二、三级定点医疗机构
一年
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗
指定的定点医疗机构
一年
血友病治疗
终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗
二、三级定点医疗机构
一年
重型β地中海贫血治疗
一年
慢性丙型肝炎治疗
指定的定点医疗机构
累计18个月
慢性乙型肝炎治疗
2、三级定点医疗机构
一年
耐多药肺结核治疗
指定的定点医疗机构
一年
艾滋病病毒感染治疗
一年
急诊留院观察
二、三级
定点医疗机构
无需指定医疗机构确诊并审核确认
/
家庭病床
指定的
定点医疗机构
在可开展相应项目的指定定点医疗
机构办理
90天
*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定定点医疗机构就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。
*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。
选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。
但参保病人确因病情需要、在年度内户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形需要变更选定定点医疗机构的，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。
2.门诊特定项目待遇标准
家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。
类别
起付标准
每月最高
支付限额
在职职工
退休人员
尿毒症透析
无
/
恶性肿瘤化疗、放疗
及期间的辅助治疗
/
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗
6000元
血友病
/
慢性再生障碍性贫血治疗
6000元
重型β地中海贫血治疗
3000元
慢性丙型肝炎治疗
3500元
慢性乙型肝炎治疗
600元
耐多药肺结核治疗
800元
艾滋病病毒感染治疗
800元
家庭病床
400元/期
280元/期
/
急诊留院观察
1600元/次·年度
1120元/次·年度
/
*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。
*家庭病床起付标准每90日计算一次。
家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
（四）门诊诊查费待遇标准
职工医保参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构（名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费，下同）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高7元，不足7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。
“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目相应待遇限额计算。
（五）住院待遇标准
1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用。
●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用。
●起付标准及以下费用。
●共付段自付费用。
●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
2.每次住院起付标准（元）
定点医疗机构等级
在职职工
退休人员
一级
400
280
二级
800
560
三级
1600
1120
3.共付段基金支付比例
人员类别
一级医院
二级医院
三级医院
规定
标准
实施基药制度且零差率销售的
药品
规定
标准
实施基药制度且零差率销售的
药品
在职职工
90%
95%
85%
93.5%
80%
退休人员
93%
95%
89.5%
95%
86%
4.住院床位费每床日结算标准（元）
定点医疗
机构等级
普通病房
监护室
层流病房
急诊留观
一级
29.6元
56元
224元
/
二级
33.3元
63元
252元
9元
三级
37元
70元
280元
10元
【注意事项】
1.连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。
（在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用）
2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。
凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。
4.患精神病的参保人在本市职工医保指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗的，不设起付标准。
（六）统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）
在一个职工医保年度内，统筹基金支付在职人员、退休人员普通门诊、住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定单病种就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2017年度最高支付限额为534576元（上年度本市在岗职工年平均工资为89096元）。
（七）职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267288元。
（八）职工补充医疗保险待遇标准
足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人,从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。
在一个职工医保年度内,职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中,属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,累计2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。
五、个人自付费用比例
参保人使用社会医疗保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下：
乙类项目类别
个人先自付比例
药品
5%
治疗项目
10%
检查项目
15％
可单独收费的一次性医用材料
10％
安装各种人造器官和体内置放材料
20％
六、异地就医
（一）异地就医范围
参保人属于以下在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区）异地就医情形的，可按规定享受相应的医保待遇：
1.长期异地就医：
参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。
2.异地急诊：
参保人在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。
3.异地转诊：
本市参保人经本市医保二级经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。
4.政策规定的其它异地就医情形。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（二）异地就医管理
1.长期异地就医，需事前到本市医保二级经办机构办理异地就医确认手续。
长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办，其他参保人由单位或个人办理。
2.用人单位及个人申办长期异地就医时应提供如下资料：
（1）基本资料：
a.填写完整的《广州市社会医疗保险异地就医记录册》一式两份（可经市人社局门户网站下载）。
b.申请人身份证或社会医疗保险凭证原件。
*委托他人办理时：
提供委托书、委托人身份证复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证原件、复印件。
*单位经办人办理时：
提供单位介绍信、经办人本人身份证原件及复印件。
（2）灵活就业人员、失业人员及退休参保人员办理长期异地就医的专项资料：
a.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件。
b.居住地属非户籍所在地的，提供居住证原件及复印件或村委会出具的居住证明原件及复印件。
（3）用人单位在职人员因外派工作办理长期异地就医的专项资料：
a.在用人单位异地分支机构工作的，需提供以下任一材料（须加盖单位公章）：
该分支机构的营业执照、单位组织机构代码证、单位组织机构证明材料复印件等。
b.用人单位未在异地设置分支机构的，需提供用人单位异地项目（施工/销售/购买）合同以及有关购置（或租赁）柜台、房屋等的证明材料（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）。
c.长期在异地工作且地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、异地工作人员及岗位的证明材料原件或复印件（须加盖单位公章）。
d.用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的劳务派遣许可证或资质证明材料、与使用被派遣劳动者的用工单位（无异地分支机构）签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位（无异地分支机构）出具的异地项目合同（用工协议）及驻外人员及岗位的证明材料原件或复印件（须加盖单位公章）。
e.用人单位委托人力资源服务机构办理社保事务的，相关申请除需按以上规定办理外，还需提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的协议或委托书复印件。
（4）用人单位在职人员因居住、学习办理长期异地就医的专项资料：
a.在职人员因居住在佛山、肇庆、清远、东莞、中山、惠州、韶关等广州周边地区，需往返两地间工作、生活且根据本人需要办理居住地异地就医的，应提供相关户籍证明复印件、房产证明复印件（租房证明或租房合同）。
b.在职人员外派学习的，应提供单位外派学习的证明及有关材料（须加盖单位公章）。
3.需办理长期异地就医确认手续的参保人员，可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1～3家医疗保险定点医疗机构，作为其异地就医医疗机构。
所属地级市辖区已有异地联网指定医疗机构的，应首选异地联网指定医疗机构（相关名单经市人社局门户网站进行公布）。
4.参保人选定异地医疗机构后，原则上6个月内不予变更。
因病情治疗需要、迁移新居住地、异地定点医疗机构名称或等级变更等原因，凭相应资料到本市医保二级经办机构办理变更手续。
5.参保人返回本市长期居住、工作，学习结束返回本市，原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费，或因情况变化，已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的，参保人或用人单位应及时到本市医保二级经办机构办理异地就医注销手续。
6.已办理异地就医备案的参保人员在异地医疗机构开展门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗的，需按门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗的相关规定，在本市医保二级经办机构办理相关手续。
7.属于异地转诊的，须按照转统筹区外医疗机构就医相关规定办理转诊手续。
因病情需要在统筹区外转诊医疗机构进行后续住院治疗，或参保人转市外治疗期间需再次转诊的，均需提供相关资料报本市医保二级经办机构确认。
每次确认有效期为6个月。
8.已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察以及已办理确认手续的门诊特定项目、指定门诊慢性病等相关符合规定的医疗费用，由参保人先垫付再到本市医保二级经办机构申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。
9.已办理异地门诊特定项目、门诊指定慢性病待遇确认的参保人，临时回本市统筹区内就医的，上述相关零星医疗费报销时间在一个社保年度内累计不超过6个月。
（三）异地就医待遇
1.已办理异地就医确认手续的参保人员，在其选择的异地联网指定医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由异地联网指定医疗机构按相关规定给予结算。
2.已与异地联网指定医疗机构办理记账结算的医疗费用，本市医保二级经办机构不再办理该次就医医疗费的报销。
七、零星医疗费报销
（一）零星报销范围：
1.符合异地就医范围的基本医疗费用。
2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用。
3.参保人确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经我市医保经办机构核准，在本统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。
4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况（详见市人社局门户网站的相关办事指南）。
（二）零星报销时应提供如下资料：
1.基本资料:
a.社会医疗保险凭证（社保卡或医保卡）原件（委托他人办理时：
提供委托书、委托人身份证复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证原件、复印件；单位经办人办理时：
提供单位介绍信、经办人本人身份证原件及复印件）。
b.财税部门印制的医疗费用收据或发票原件（加盖医疗机构收费业务专用章；背面须有参保人或家属签名）。
c.医疗费用开支明细汇总清单（含参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、药品剂型及剂量、规格及项目单价等；加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）。
2.不同待遇业务类型的专项资料：
a.办理住院医疗费用报销的：
应提供出院小结或住院病案首页复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）。
b.办理急诊留观医疗费用报销的：
应提供急诊留观病历复印件（提供原件校验）。
c.办理普通门诊或门诊特定项目费用报销的:
应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件（提供原件校验，记录页中详细记录有姓名、性别等基本信息的可不提供首页）。
3.根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的其他材料，具体要求详见市人社局门户网站的相关办事指南。
（三）拨付
经审核结算后，属于统筹基金支付的费用将直接拨付到参保人医保凭证中个人银行结算账户。
超过1年未办理零星医疗费报销手续的，统筹基金不予支付。
八、个人账户
1.个人账户划入标准
参加职工医保的人员建立个人账户。
个人账户按月划入标准为：
人员类别
划入基数
到账比例
35周岁以下
本年度本人职工医保
月缴费基数
2%
满35周岁至45周岁以下
3%
满45周岁至退休前（含退休延缴人员）
3.8%
退休人员
上年度本市在岗职工
月平均工资
4.1%
2.个人账户划入查询
医疗保险经办机构为符合规定的参保人员建立个人账户，并按照有关规定标准于每月20日前，从社会医疗保险基金划入个人账户资金，职工医保参保人可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打社保（医保）卡服务银行的服务电话进行查询。
3.个人账户支付范围
参保人可使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：
（1）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。
（2）在定点医疗机构预防接种和体检的费用。
（3）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。
（4）其他符合国家、省、本市规定的费用。
提示：
a）参保人直系亲属使用参保人个人
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