第五版 监理单位施工现场用表A类.docx
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第五版监理单位施工现场用表A类
监理单位施工现场用表
A.0.1
总监理工程师任命书
工程名称：
建设单位签收人
姓名及时间
致：
兹任命
为我单位
（建设单位）
项目总监理工程师，负责履行《建
编号：
A.0.1－
设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。
总监理工程师的执业印章和项目监理机构用章的样章为：
附件：
总监理工程师的执业证书
工程监理单位（章）：
法定代表人（签字）：
年
抄送：
施工单位
月
日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.2
监理日志（
日期：
星期：
工程名称:
年
月
日
）
天气：
气温：
监
理
工
作
情
况
施工单位
施
工
情
况
施工内容及进度
其
它
事
项
本日现场监理人员
记录人:
第五版表
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.3
工程
监理规划
年
月
日
至
年
月
日
内容提要：
工程概况
监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
监理单位技术负责人：
日
期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.4
工程
监理实施细则
£¨
内容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施
£©
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师（签字、执业印章）：
日
期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
18
A.0.5
工程开工令
工程名称：
施工项目经理部
签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，经建设单位批准，现同意你方开始施
工，开工日期为
年
月
日。
编号：
A.0.5
建设单位签收
人姓名及时间
—
附件：
工程开工报审表
（附件共
页）
项目监理机构（章）:
建设单位（章）：
总监理工程师：
（签字、执业印章）
建设单位代表（签字）：
年
月
日
注：
1、总监理工程师发出的工程开工令应符合法律规定，工程必须取得施工许可文件。
2、如合同约定，工程开工令由建设单位签发，则开工令由建设单位盖章签字，项目监
理机构毋需签字盖章。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.6
旁站记录表（通用）
工程名称：
日期及气候：
旁站的部位和工序：
旁站开始时间：
施工和监理情况：
旁站结束时间：
施工单位：
编号：
A.0.6－
发现问题及处理情况：
旁站监理人员（签字）：
年
第五版表
月
日
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.7
会议纪要
工程名称：
A.0.7—
各与会单位:
现将
会议纪要印发给你们,请查收。
如对会议纪要内
容有异议，请在48小时内向本监理机构提出书面意见。
附：
会议纪要正文共
页。
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表：
年
会议地点
组织单位
会议议题
与会单位
与会人员
会议时间
主持人
月
日
各与会单
位及人员
签到栏
注：
本会议纪要分为第一次工地会议纪要（A.0.70）、监理例会纪要（A.0.71）、专题会议纪要
、项目监理机构内部会议纪要（A.0.73）。
（A.0.72）
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年
月
日
至
年
月
日
内容提要：
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
安全生产管理的监理工作
其它事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表：
日
期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
22
A.0.8-1
本月工程实施概要
相关情况登记
本月日历天
工程暂停令
监理备忘录
例会会议纪要
天
份
份
份
实际工作日
联系单
监理通知单
其它发文
天
份
份
份
本月工程现场大事记
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8-2
本月工程质量控制情况评析
本月质量控制情况登记
本月抽查、见证试验次数
设备开箱检查次数
本月查验检验批
发出监理通知单（质量控制类）
工程质量情况简析（文字或图表）
次
次
项
试验结果不合格次数
检查不符合要求次数
其中一次验收合格计
次
次
项
份
下月质量情况预计和目标
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8-3
本月费用控制情况评析
工程合同总额
截止本月25日累计完成金额占工程合同总额百分比
本月批准付款
本月发生批准索赔
发出监理通知单（造价控制类）
工程费用控制情况简析（文字或图表）
万元
万元
累计批准付款额
累计发生索赔额
万元
％
万元
万元
份
预计下月工程发生费用金额
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期
本月计划完成至
本月实际完成至
本月批准延长工期
发出监理通知单（进度控制类）
本月工程进度情况简析（文字或图表）
天
累计延长工期
天
份
工程竣工日期
下月工程进度展望
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8-5
本月施工安全生产管理工作评析
本月施工安全生产管理工作情况登记
本月安全检查次数
发出监理通知单（安全文明类）
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
次
份
履行建设工程安全生产管理法定职责情况：
下月安全生产管理的监理工作重点
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.8-6
本月工程其它事项
第五版表
28
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.9
工程款支付证书
工程名称：
施工单位签收人
姓名及时间
致：
（施工单位）
工程款支付报审表，扣
建设单位签收人
姓名及时间
编号：
A.0.9—
根据工程施工合同的规定，经审核编号为
除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）
（小写：
）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年
月
日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.10
监理通知单（
工程名称：
施工项目经理部签
收人姓名及时间
致：
事由：
（施工项目经理部）
类）
编号：
A.0.10
建设单位签收
人姓名及时间
－
内容：
如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。
附件共
页，请于
年
月
日前填报回复单（B.51）。
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师（签字）：
年
月
日
注：
1、本通知单分为质量控制类（A.0.101）、造价控制类（A.0.102）、进度控制类（A.0.103）、
安全文明类（A.0.104）、工程变更类（A.0.105）、其它类（A.0.106）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.11
工程暂停令
工程名称：
施工项目经理部签
收人姓名及时间
致：
由于
（施工项目经理部）
建设单位签收
人姓名及时间
编号：
A.0.11－
原因,现通知你方于
年
月
日
时起,暂停
部位
（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
年
月
日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.12
工程复工令
工程名称：
施工项目经理部
签收人姓名及时间
致：
我方发出的编号为
（施工项目经理部）
《工程暂停令》，要求暂停施工的
年
月
部位
日
编号：
A.0.12—
建设单位签收人
姓名及时间
（工序），现已具备复工条件。
经建设单位同意，通知你方于
时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□建设单位工程联系单
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年
月
日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.13
监理备忘录
工程名称：
事由
致：
编号：
A.0.13
签收人
姓名及时间
—
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年
月
日
抄送：
抄报：
签收人姓名及时间：
签收人姓名及时间：
注：
本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执1、
行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。
2、本备忘录分为对建设单位备忘录（A.0.131）、对施工单位备忘录（A.0.132）。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.14
监理报告
工程名称：
事
由
致：
由
隐患。
我方已于
年
（主管部门）
（施工单位）施工的
月
日发出编号为
（工程部位），存在安全事故
的《监理通知单》《工/
编号：
A.0.14－
主管部门签收
人姓名及时间
程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其它
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年
月
日
注：
当发现存在安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，
项目监理机构采用本报告及时向有关主管部门报告。
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.15
工程
工程质量评估报告
内容提要：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结论
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位（章）：
总监理工程师：
监理单位技术负责人：
日
期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.16
工程
¼àÀí¹¤×÷×ܽá
年
月
日至
年
月
日
内容提要：
工程概况
项目监理机构
建设工程监理合同履行情况
监理工作成效
监理工作中发现的问题及其处理情况
说明和建议
监理单位（章）：
总监理工程师：
法定代表人：
日
期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.17
工程监理资料移交单
工程名称：
编号：
A.0.17－
致：
我方现将
（建设单位）
工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。
附件：
1、工程监理资料清单
2、工程监理资料整理归档文件
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年
月
日
建设单位签收
人姓名及时间
建设单位审查、接收意见：
项目监理机构签
收人姓名及时间
建设单位（章）：
项目负责人（签字）：
年
月
日
第五版表
江苏省住房和城乡建设厅监制
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