个险理赔业务分析报告修订版.docx
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个险理赔业务分析报告修订版
2009年个险理赔业务分析报告
运营中心核赔部
2010年01月
概述
2009年是公司三年业务“双超”的最后一年，在陈董及管委会的英明领导下，经过全系统共同努力，顺利达成了“双超”目标。
09年核赔部紧紧围绕公司的战略，在运营中心“集中、前置、优化、整合”的八字方针指引下，通过狠抓基础建设，强化品质管理，提升理赔服务效率，理赔各项业务均取得了明显改善，风险管控能力得到了进一步加强，理赔服务水平跃上了新的台阶。
一、提升运营效率，服务业务一线，营造泰康品牌
1、案件量：
2009年，全系统个人营销共计结案121186件，结案金额62411万元，同比2008年分别增长8%和31.8%。
赔付案件114177件，赔付金额50846万元，分别增长8%和30%；件均赔付金额0.45万元，增长22%。
2、案件类型：
2009年赔款金额1000元以下案件占比54%，金额占比6%；赔付金额在3000元以下的案件件数占比合计81.99%，金额占比合计17.99%；短期健康保险的赔付件数和赔付金额分别82.73%和27.42%。
3、服务时效：
通过系统完善、流程优化，提升报案率、推进县保险理赔前置等一系列的举措，“让理赔快起来”的活动取得良好的效果，理赔10日结案率达到了91％，同比2008年提高了5个百分点，赢得了客户和代理人的好评，并荣获搜狐网评选的“理赔最迅速的保险公司”殊荣，有力地支持了业务一线的发展。
二、成功转型，死差益保持稳步增长
1、死差益：
2009年，是公司成功转型的一年，死差益继续保持稳步快速增长态势。
2009年全系统共实现死差益46069万元，较08年增长26%；
2、长、短险死差益：
长险年累计死差益27450万元，占比60%，较08年增长44%；短险年累计净死差益18619万元，占比40%，较08年增长7%。
3、机构分类死差益：
A类机构成立时间长，业务规模大，死差益贡献大，占全系统个人寿险总死差益的73%。
因此，“发展大个险，建设大分公司”的战略对公司经营具有深远意义。
三、强化品质管理，风险管控渐显效果
1、2009年，全系统综合赔付率51%，长险赔付率54%，短险净赔付率44%，与08年基本持平。
2、拒付案件7009件，拒付金额11569万元，分别增长17%和51%。
件均拒付金额1.65万元，增长30%。
3、09年运营中心出台了《业务品质管理条例》，核赔部根据运营中心的整体要求，制订了相关风险管控措施。
数据表明，业务品质管理工作已初见成效。
吉林、黑龙江、辽宁等高风险机构的业务品质出现了好转，同比2008年首两年发生率下降幅度分别为吉林37.37%、辽宁9.75%、黑龙江2.78%。
综合赔付率吉林下降25.99%、黑龙江下降12.82%。
四、加强基础建设，完善制度，提升管理水平
2009年，核赔部修订了《理赔业务管理制度》，出台了《诉讼案件管理办法》、等一系列理赔制度和措施，同时加强理赔过程管控，理赔综合管理水平上了一个新的台阶。
数据显示，2009年，理赔调查比32%，同比升高3%。
理赔调查拒付比14%，同比升高8%。
长险首两年因非意外调查拒付比32%，同比提高7%。
五、县域业务发展迅猛，理赔前置助力“双超”
1、2009年，三、四级机构实现死差益32910万元，占比71%，较2008年增长9个百分点。
综合赔付率为51%，长险赔付率55%，短险赔付率43%，基本与全系统水平基本持平；十日结案率为91%，比08年增长5%。
2、县域保险赔付件数23901件，赔付金额11439万元，占比21%（08年15%）。
拒付件数1537件，拒付金额3059万元，占比30%（08年18%）；县域案件十日结案率90%，比08年提高4%；平均结案时间4天，比08年缩短2天。
3、为了支持机构和县域保险的发展，2009年核赔部启动了理赔受理前置工作，截止2009年底，三级机构理赔前置率达到了100%，四级机构理赔前置率达到了58.27%，出台了一系列县域保险理赔的措施和办法，支持了县域保险的发展。
六、品质管理工作任重道远
1、长险业务品质整体不容乐观：
2009年全系统长险首两年出险率为万分之十五（0.15％），居高不下，且同比增加了6%。
黑龙江（0.25%）、陕西（0.23%）、湖南（0.20%）和吉林（0.20%）均超过0.20%。
综合赔付率方面，黑龙江、吉林和辽宁分公司三家分别居系统后3位，分别为100.23%、67.91%和64.58%，存在明显的地区性特征。
2、部分机构短险赔付率令人担忧：
新疆和湖北分公司短险赔付为67.29%和37.16%，分别排名全系统第2和第3位。
同比2008年分别增加了13.19%和15.54%，两家机构短险赔付率长期处于高位，并有继续恶化趋势。
3、县域业务品质值得关注：
三、四级机构长险首两年出险率为0.16%，较上半年（0.15%）升高6.25%，较08年全年（0.13%）升高23.08%。
且明显高于分公司本部（0.12%）。
4、部分险种持续死差损：
长险险种中出现死差损的有35个产品。
短险出现死差损的险种有7个，其中，吉祥相伴由2007年亏损－203万元，2008年扭亏，今年则出现了-940万元死差损。
2010年，我部将在运营中心的统一协调下，重点加强对高风险机构、高风险险种进行风险监控，制订差异化管理措施，改善其短险经营状况。
七、加强数据分析，丰富管理手段，提高管理能力
2010年，根据运营中心加强品质管理的工作要求，核赔部将成立数据项目组，重点加强和细化短险赔付率、理赔调查和保险欺诈等方面的数据分析，完善和丰富管理手段，逐步提升风险管控能力，针对高风险地区、高风险服务部、代理人、高风险医院和高风险险种，制订差异化的理赔和核保措施，以改善其经营状况，提升公司的经营效益。
第一部分经营指标分析
一、全系统和各机构死差益状况
1、全系统死差益状况
2009年是公司“双超”战略的决胜年。
在这一年里，我司总规模保费突破660亿大关。
在公司“三差”战略的领导下，2009年死差益增长迅猛，总计死差益累计达到46069万元，其中长险年累计死差益27540万元，占比59.78%；短险年累计净死差益18619万元，占比40.22%。
2003~2008年，公司总死差益逐年增长。
2007年及以前短险死差益采用毛死差益，2008年及以后采用净死差益。
2008年开始公司采用新的死差益计算公式（主要为长险的改变，详见下表备注）。
2003-2009年死差益（单位：
万元）
指标
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2008年新版
2009年
长险死差益
2320
5169
4450
11025
17719
37974
19057
27450
短险
死差益
毛
6152
7298
11118
11859
31229
32520
——
——
净
3288
3901
5943
6339
16729
17384
17384
18619
总
死差益
毛
8472
12467
15568
22885
48948
70494
——
——
净
5608
9070
10393
17364
34448
55358
36441
46069
备注：
1、新版长险死差益计算公式=长险经过风险保费－长险赔款金额＋返回法定准备金－死差红利支出－长险未决赔款提转差
2、主要改变：
一是长险经过风险保费使用新版生命表，二是增加长险未决赔款提转，三是增加长险死差红利。
由于2008年与2009年死差益统计口径相同，故比较两年死差益可见：
2009年总死差益较08年增长26.42%；长短险死差益均较08年有所增长，长险增长幅度较大；长险贡献死差益占比较08年高出7个百分点。
长险是近年来死差益贡献较大的险种。
目前公司已经开始进行产品结构调整，由发展投资型险种转向发展传统型险种。
在保证现有传统长险死差益稳步增长的前提下，应继续开发具有市场竞争力的传统短险，如住院医疗等健康险产品，逐步提升短险死差益的增长，增加公司内嵌价值。
2009年与2008年死差益比较（单位：
万元）
年
死差益
短险
占比
长险
占比
总计
2009年
18619.13
40.42%
27450.14
59.58%
46069.27
2008年
17383.53
47.70%
19057.2
52.30%
36440.74
增长率
7.11%
——
44.04%
——
26.42%
2、各机构死差益状况
2009年，A类机构贡献死差益共计33448.61万元，占比72.61%，B类机构贡献死差益7517.36万元，占比16.32%；C类机构贡献死差益5103.31万元，占比11.08%。
总体来看，A类机构由于成立时间长，业务规模大，是公司死差益的主要贡献者。
同比2008年，三类型机构死差益贡献占比无明显变化。
“实力双超”是未来三年公司的发展战略。
要实现“实力双超”就必须坚持“以价值为导向，以营销为核心，发展大个险，建设大分公司”，在公司成功转型的基础上，做大做强公公司，特别是B类和C类机构，应迅速提高市场占有率，在发展业务的同时，为提高公司的死亡作出更大的贡献。
从各机构具体情况来看，山东、四川、河南、北京和广东分公司死差益贡献排前五名，合计贡献死差益45.47%，排在死差益后五位的分别是黑龙江、宁波、厦门、上海和甘肃分公司。
黑龙江分公司长险继续出现死差损，为-232万元，同比2008年的-322万元，死差损程度在2009年得到一定控制。
2009年，核保、核赔部加强了对黑龙江分公司风险管管控的力度，通过电话会议、品质管理函、差异化的核保措施、现场检查、和加强两核专业人员培训等举施，加强业务品质管理，从赔付率和长险首两年出险率指标来看，黑龙江分公司2009年业务品质不良的情况有一定程度得到了改善，但仍存在较高的风险。
2010年，我部将在运营 营中心的统一指挥下，联合核保部，将继续加大黑龙江及其它高风险机构的风险管理，以改善黑龙江等高险机构的经营状况。
2009年各机构死差损益状况（单位：
万元）
分公司
短险
死差益
长险
死差益
总死
差益
占比
分公司
短险
死差益
长险
死差益
总死
差益
占比
全系统
18619
27450
46069
100.%
全系统
18619
27450
46069
100.%
山东
2310
3375
5686
12.34%
重庆
233
584
817
1.77%
四川
2413
2300
4713
10.23%
福建
402
207
609
1.32%
河南
1334
2510
3845
8.35%
广西
222
364
586
1.27%
北京
1523
1901
3423
7.43%
大连
236
339
575
1.25%
广东
1283
1997
3280
7.12%
贵州
128
424
552
1.20%
湖北
1222
1762
2984
6.48%
内蒙古
102
449
552
1.20%
安徽
595
1541
2136
4.64%
深圳
281
245
526
1.14%
江苏
687
1326
2014
4.37%
吉林
170
331
501
1.09%
云南
1063
812
1875
4.07%
天津
282
199
481
1.04%
河北
415
1372
1787
3.88%
新疆
241
235
477
1.03%
辽宁
616
927
1543
3.35%
江西
177
290
467
1.01%
湖南
664
783
1447
3.14%
甘肃
118
343
460
1.00%
浙江
527
707
1234
2.68%
上海
229
105
334
0.72%
山西
186
720
906
1.97%
厦门
132
138
270
0.59%
青岛
301
593
893
1.94%
宁波
60
138
198
0.43%
陕西
163
666
829
1.80%
黑龙江
302
-232
71
0.15%
3、险种死差益分析
1）长险死差益
2009年，长险死差益贡献较大的险种为泰康附加安享人生重大疾病保险和泰康附加提前给付型重大疾病保险，该两险种总计死差益贡献占长险总死差益的69%。
长险险种中出现死差损的有35个产品。
其中吉祥相伴定期保险死差损居第1位，亏损达到940万元。
由于该险种保费低，保障高，从理赔情况看，出现逆选择的概率相对较高。
针对这款产品，目前已有部分高风险地区实现了停售。
出现死差损的多为停售险种，在出现死差损的35个产品中，目前在售的仅有吉祥相伴、福寿两全、恒泰年金、永利A，赢家定期寿险5个产品。
2009年长险险种死差损益状况（单位：
万元）
险种名称
个长累计死差益
百分比
合计
27450.14
100.00%
泰康附加安享人生重大疾病保险
11455.28
41.73%
泰康附加提前给付型重大疾病保险
7427.45
27.06%
泰康卓越财富2007终身寿险（万能型）
2297.21
8.37%
泰康附加吉祥住院津贴医疗保险
1092.89
3.98%
泰康附加提前给付型重大疾病B
946.16
3.45%
生命关爱重大疾病终身保险（2003）
660.95
2.41%
泰康健康人生两全保险
586.94
2.14%
泰康卓越财富终身寿险（万能型）
549.35
2.00%
泰康生命关爱重大疾病终身保险（分红型）
469.70
1.71%
……
……
……
小博士计划保险
-17.33
-0.06%
泰康附加赢家定期寿险（万能型）
-18.76
-0.07%
泰康永利两全保险A款（分红型）
-21.81
-0.08%
泰康福寿两全保险
-24.87
-0.09%
泰康松鹤延年（2003）两全保险
-28.29
-0.10%
永相伴终身保险
-56.74
-0.21%
泰康吉祥相伴定期寿险
-940.21
-3.43%
2）短险死差益
短险险种中，贡献死差益较大的险种为世纪泰康个人住院医疗和附加世纪泰康住院医疗（费用型）个人医疗保险，分别为5865万元和3336万元，两险种总计贡献死差益占短险总死差益的50%左右。
08年两险种也是短险死差益贡献最大的两个险种。
连续两年来，世纪泰康住院医疗系列险种（津贴型和费用型）为公司带来了较为丰厚的的利润，说明这类产品的开发，销售和管理是成功的。
健康险的销售既符合大众消费的需求，同时，也是公司公司做大做强，发展传统型产品的必不可少的一部份。
这类产品由于其实用性强，不仅可以满足大众生活水平日益提升的的需求，同时也及大地提升了公司的知名度和品牌，为公司积累更多的客户资源。
短险险种中有7个险种出现死差损。
其中附加少儿医疗费用补偿型保险亏损 314万元，意外伤害医疗保险特约亏损47万元。
出现死差损的7个险种中，有2个险种为07年开始售卖的健康医疗险（泰康附加少儿住院费用补偿型医疗保险和泰康住院费用补偿型医疗保险（B款））。
此系列险种已于09年10月停止销售。
另外4个险种为意外医疗险种，售卖时间较长，且目前已停售。
泰康附加岁岁无忧意外伤害为较新险种，因09年出现一起大额赔案，从而导致死差损。
2009年短险险种死差损益状况（单位：
万元）
险种名称
个短年累计净死差
占比
合计
18619.13
100.00%
世纪泰康个人住院医疗保险
5865.43
31.50%
附加世纪泰康住院医疗（费用型）个人医疗保险
3335.90
17.92%
意外伤害保险特约
1372.22
7.37%
意外伤害医疗保险
1163.50
6.25%
泰康附加意外伤害医疗保险
1083.42
5.82%
泰康附加安心无忧意外伤害（基本）
926.21
4.97%
泰康附加安心无忧意外伤害保险（基本）
491.71
2.64%
泰康附加投保人豁免保险费定期寿险
485.71
2.61%
泰康如意宝意外伤害保险
415.69
2.23%
泰康安心无忧意外伤害保险
415.34
2.23%
附加世纪泰康少儿住院医疗保险
378.17
2.03%
住院医疗保险特约
374.70
2.01%
……
……
……
组合式意外伤害住院津贴
-1.04
-0.01%
泰康附加岁岁无忧意外伤害保险
-5.16
-0.03%
泰康住院费用补偿型医疗保险（B款）
-5.86
-0.03%
组合式意外伤害医疗
-7.16
-0.04%
组合式门诊医疗
-10.45
-0.06%
意外伤害医疗保险特约
-46.87
-0.25%
泰康附加少儿住院费用补偿型医疗保险
-314.03
-1.69%
二、全系统和各机构总体结案状况
1、全系统结案状况
1）2009年结案情况
2009年，全系统共计赔付案件114177件，赔付金额50846万元，件均赔付金额0.45万元。
和2008年相比，赔付件数（2008年为105917件）增长7.80%；赔付金额（2008年为39181万元），增加了29.77%；件均赔付金额增长了（2008年为0.37万元）21.62%。
2003~2009年全系统赔付件数、金额、件均赔付金额（单位：
万元）
指标
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
赔付件数
23877
37645
47878
55145
105701
105917
114177
赔付金额
5715
10408
13924
17616
30490
39181
50846
件均赔付金额
0.24
0.28
0.29
0.32
0.29
0.37
0.45
2009年，全系统共计拒付案件7009件，同比2008年的6009件，上升了16.64%，拒付金额11569万元，和去年（7641万元）相比，增加了51.42%。
件均拒付金额1.65万元，较08年（1.27万元）增长29.81%。
2003~2009年全系统拒付件数、金额、件均拒付金额（单位：
万元）
指标
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
拒付件数
732
1426
1685
2216
4987
6009
7009
拒付金额
972
2718
2888
3434
4501
7641
11569
件均拒付金额
1.33
1.91
1.71
1.55
0.90
1.27
1.65
2）2009年各月结案件数情况
从2009年各月案件量的走势看，案件量呈逐月攀升态势。
09年下半年以来，每月结案件数均超过10000件，12月总计结案件数达到近13000件。
总体来看，案件增长的速度和保单总量的增长速度基本一致。
从案件量分布情况看，每季度案件量的高峰月份集中在季度末的最后一个月，这与季度冲刺、业务员集中递送理赔单据有关。
同时，也反应出另一方面的问题，就是客户的理赔申请资料往往在代理人手中积压，系统前服务时效的问题，给我们理赔服务提出严峻的挑战。
2、各机构结案状况
1）各机构赔付情况
从机构案件分布情况来看，2009年，赔付案件数量居全系统前5位的机构分别是湖北、山东、四川、河南和云南分公司，占全系统案件总量的54.14%。
与2008年比较，这5家机构赔付件数均有不同程度的增长，其中河南和山东增长较大，均超过10%。
赔款金额居全系统前5位的机构是山东、湖北、河南、四川和北京分公司，占总赔款金额的45.15%。
与2008年比较，全系统31家分公司赔付金额几乎均有不同程度增长。
C类机构，如甘肃、内蒙古、贵州等机构赔款金额增长较快，超过150%。
结合承保情况，该类发展型机构09年总规模保费增长亦较快，赔付和承保变化基本持平。
赔付件数和金额均较高的亿元粮仓机构（如湖北、山东、四川等）件均赔付金额较低。
黑龙江和吉林件均赔付金额较高，与保单业务品质较差有关，应进一步加强风险管控。
案件量和赔款较小的5家机构分别为厦门、宁波、贵州、深圳和上海分公司，基本和他们的业务规模相匹配。
2009年各机构赔付案件状况
分公司
赔付件数
百分比
赔付金额
万元
百分比
件均赔付金额
万元
全系统
114177
100.00%
50846.22
100.00%
0.45
湖北
19236
16.85%
5333.43
10.49%
0.28
山东
16396
14.36%
5752.56
11.31%
0.35
四川
11441
10.02%
3915.31
7.70%
0.34
河南
7545
6.61%
4402.01
8.66%
0.58
云南
7197
6.30%
2504.26
4.93%
0.35
北京
6532
5.72%
3554.52
6.99%
0.54
新疆
4661
4.08%
748.32
1.47%
0.16
辽宁
4064
3.56%
3033.79
5.97%
0.75
广东
3911
3.43%
2561.56
5.04%
0.65
湖南
3882
3.40%
1950.54
3.84%
0.50
江苏
3544
3.10%
1617.45
3.18%
0.46
安徽
3152
2.76%
1585.67
3.12%
0.50
河北
3020
2.65%
1668.54
3.28%
0.55
浙江
2847
2.49%
1225.61
2.41%
0.43
陕西
2346
2.05%
1341.52
2.64%
0.57
重庆
1998
1.75%
869.40
1.71%
0.44
青岛
1888
1.65%
656.54
1.29%
0.35
黑龙江
1883
1.65%
2076.97
4.08%
1.10
福建
1116
0.98%
1015.22
2.00%
0.91
吉林
1033
0.90%
986.12
1.94%
0.95
天津
959
0.84%
597.43
1.17%
0.62
大连
833
0.73%
334.67
0.66%
0.40
广西
664
0.58%
331.87
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